DAFTAR TILIK PEMANTAUAN

LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

S No. Dokumen : Di tetapkan Oleh Kepala

No. Revisi : Puskesmas DTP Banjarsari
PUSKESMAS P Tanggal Terbit :
RAWAT INAP Halaman : 1/2
BANJARSARI O

YAYAN SURYANA
NIP. 196702101989021001

..

No. Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

dilakukan
1. Memantau lingkungan kerja
(Sanitarian) :
a. Memantau semua ruangan,
gedung dan halaman untuk
dapat membuat jadwal
pemeliharaan lingkungan
kerja.
b. Membuat jadwal
pemantauan sesuai
identifikasi lingkungan
kerja, yaitu jadwal
pemeliharaan ruangan,
gedung dan halaman.
c. Mengkoordinasikan dengan
bagian ruangan.
d. Menginformasikan jadwal
ke petugas terkait.
2. Melaksanakan pemeliharaan
sesuai jadwal (petugas
kebersihan/pelaksana kebersihan)
a. Menerima informasi jadwal
pemantauan lingkungan
fisik / kebersihan ruangan /
halaman setiap bulan dari
sanitarian.
 b. Melaksanakan kebersihan
sesuai jadwal.
3. Sanitarian dan coordinator unit :
a. Menerima informasi telah
di laksanakan pemeliharaan
lingkungan.
b. Memantau atau melakukan
pengawasan pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik tempat kerja.
c. Jika pemantauan
lingkungan fisik sudah
sesuai maka
menandatangani checklist
pemantauan lingkungan
kerja.
d. Jika pemantauan
lingkungan fisik tidak
sesuai, maka meminta
untuk di laksanakan ulang.
JUMLAH

Compliance rate (CR)%

Pelaksana / Auditor