DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
TIGABINANGA
JALAN BESAR TIGABINANGA TELP. (0628) 410015
PRA BEDAH
Tanggal Tindakan : No. RM :
Diagnosa : Nama Lengkap :
Nama Tindakan : Tgl. Lahir :
OperatorTtindakan : Jenis Kelamin :
Ruangan : Alamat :
PASCA BEDAH
Kesadaran : Reaksi alergi :
TD :
Nadi : Komplikasi :
Respirasi :
Suhu :
(................................) (..................................)