Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KARO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
TIGABINANGA
JALAN BESAR TIGABINANGA TELP. (0628) 410015

PRA BEDAH
Tanggal Tindakan : No. RM :
Diagnosa : Nama Lengkap :
Nama Tindakan : Tgl. Lahir :
OperatorTtindakan : Jenis Kelamin :
Ruangan : Alamat :

RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT ALERGI


1. 1.
2. 2.
3. 3.

PEMANTAUAN STATUS FISIOLOGI


Tgl/pkl Kesadaran TD Nadi Suhu Obat- Cairan Keterangan
obatan

PASCA BEDAH
Kesadaran : Reaksi alergi :
TD :
Nadi : Komplikasi :
Respirasi :
Suhu :

Pembuat Laporan Operator Tindakan

(................................) (..................................)

Anda mungkin juga menyukai