PUSKESMAS KECAMATAN PASAR MINGGU

Jl. RAYA KEBAGUSAN NO. 4 JAKARTA SELATAN

CATATAN MEDIK PASIEN
Nama Pasien : Daryl Dimas Ferdiananda No. Rekam Medik :
Umur : 14 tahun Diagnosa Medis : susp. Osteomyelitis
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Telp :
Alamat : Pejaten Timur RT 13 RW 5 Tempat Pengobatan : RS Premier Jatinegara dan
pengobatan alternatif
Pekerjaan : belum bekerja Jaminan Kesehatan : BPJS Non PBI, asuransi swasta

TANGGAL
RESUME
KUNJUNGAN
27 September S:
2017 Keluhan utama : Bengkak pada tungkai kiri sejak 5 bulan yang lalu

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 5 bulan yang lalu, os mengeluh bengkak pada kaki kiri di daerah lutut dan paha secara
tiba-tiba. Awalnya seperti bengkak biasa namun lama kelamaan bertambah bengkak
sehingga os kesulitan untuk menggerakan kakinya. Nyeri tidak ada. Demam ringan hanya
beberapa hari di minggu pertama. Tidak ada riwayat jatuh atau terbentur sebelumnya.
Beberapa minggu setelah kejadian, os berobat ke RS Premier Jatinegara dan dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut. Di RS tersebut os telah menjalani pemeriksaan MRI dan
selanjutnya dioperasi 4 bulan yang lalu untuk melihat penyebab/sumber bengkaknya.
Menurut pengakuan ibu os, dokter di RS tersebut mengatakan tidak ditemukan sumber
bengkak tungkai darimana. Os mendapat terapi antibiotik oral dan anti nyeri oral. Selain
berobat ke RS Premier Jatinegara, ibu os membawa os berobat ke pengobatan alternatif
menggunakan lintah untuk mengurangi bengkak tungkai.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya tidak ditemukan. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang
sama sebelumnya

Riwayat keluarga

Tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien

Tidak anggota keluarga yang memiliki riwayat minum obat lama

Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Pasien seorang pelajar, gemar olahraga pencak silat

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 92 kali/menit, teratur
Frekuensi Nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,5o C
b.
Status generalis
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
THT : Tidak ada kelainan
Leher : KGB tidak membesar
Thoraks :
Cor : BJ I-II Normal Reguler, Bising -, murmur - , Gallop
Pulmo : vesikuler +/+ normal, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Supel, BU + Normal, Nyeri Tekan , hepar lien tidak teraba

Status Lokalis
Regio distal femoralis et patella sinistra

Look : terdapat jaringan parut dengan ukuran 10 cm (bekas operasi), bagian distal femur
sinistra tampak lebih besar dibandingkan distal femur dextra. Region patella sinistra lebih
besar dibandingkan dextra.

Feel : teraba lebih hangat dibanding femur dextra, nyeri tekan (-), krepitasi (-), sensibilitas
(+)

Move : nyeri mobilisasi (-)

Pemeriksaan Penunjang : MRI di RS Premier Jatinegara (foto MRI ada di pasien)

A: susp Osteomyelitis

P:
PENATALAKSANAAN
- Edukasi kepada pasien tentang diet TKTP, istirahat yang cukup, mobilisasi, minum
obat secara teratur
- Menganjurkan kepada keluarga pasien tentang asuransi BPJS yang dimiliki dan
sistem rujukan BPJS