Pembahasan Kasus

I. Anamnesis:
A. Pasien Utama
1. Identitas Pasien:
Nama : Muaneh
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tukang listrik, tetapi karena penyakit berhenti bekerja
Pendidikan : SD kelas 5
Alamat : Jalan Manggis IV (RT 09/RW 05 No. 21)
Telpon : 081387270572 (Masnah, adik Bapak Muaneh)
Bapak Muaneh (55 tahun) datang ke Puskesmas Tanjung Duren Selatan pada tanggal 26 Juli 2016 untuk
pemeriksaan control dan melanjutkan obat-obatan setelah 2 minggu yang lalu sudah mendapat
pengobatan untuk TBC-nya.
2. Keluhan utama: Batuk-batuk dan napas sesak
3. Keluhan tambahan : kurang nafsu makan, mata berkunang-kunang, keringat malam (tetapi sudah
berkurang), kaki dirasa panas tetapi ketika dipegang dingin, terasa kesemutan, pegal-pegal dan
kebas juga, buang air kecil sering dan sakit saat berkemih, nyeri ulu hati, gangguan pendengaran.
4. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan sudah sejak 4 bulan yang lalu. Sudah berobat ke berbagai puskesmas dengan keluhan
batuk tetapi saat diberi obat tidak kunjung sembuh, sewaktu ke puskesmas di tanjung duren
selatan di lakukan peemeriksaan sputum dan ternyata positif untuk TBC. Batuk kadang kering
atau berdahak, terkadang susah untuk mengeluarkan dahak dan terasa lega jika dahak dikeluarkan
dan tidak ada darah. Adanya keringat dingin pada malam hari yang sudah berkurang setelah
konsumsi obat selama 2 minggu sebelumnya. Pasien mengaku ada penurunan nafsu makan
karena lidah terasa pahit. Pasien mengaku merasakan sesak nafas dan nyeri ulu hati. Pasien tidur
dengan 2 bantal untuk mengganjal kepala karena jika tidak akan terasa sesak, mengalami mata
yang berkunang-kunang dan juga sidikit gangguan dalam pendengaran. Megalami penurunan
berat badan hingga 6 kg dari semula 48-52kg sekarang hanya 42kg.
5. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pada tahun 2008 sudah pernah menderita TBC dan berobat secara rutin dan sudah
dinyatakan sembuh, tetapi kemudian muncul kembali gejala sejak 4 bulan yang lalu, kemudian
disarankan rontgen tetapi di puskesmas tanjung duren selatan dikatakan tidak perlu dilakuka
 rontgen dan hanya cukup pemeriksaan sputum dan ternyata hasilnya positif untuk TBC. Adik ipar
pasien menderita TBC dan menolak perawatan sehingga sudah meninggal dunia 6 bulan yang lalu
jadi kemungkinan diduga tertular dari adik ipar bapak ini.
6. Riwayat penyakit keluarga
Di keluarga pasien dikatakan tidak terdapat penyakit keturunan seperti Hipertensi, DM maupun
tidak ada juga alergi.
7. Riwayat pribadi
Pasien selalu berolahrga dengan cara jalan pagi setiap bangun tidur, pasien sering jajan berupa
roti saja, rekreasi juga jarang hanya biasa di rumah saja, kemudian pasien sudah merokok sejak
pasien bujang atau umur 20 tahuan-an tetapi sudah berhenti sejak 2008 ketika pasien pertama kali
didiagnosis TBC hingga sekarang. Sedangkan alcohol biasa dikonsumsi hanya ketika kumpul
bersama teman atau keluarga.
8. Hubungan psikologis dengan keluarga
Pasien sudah mempunyai 1 istri dandikaruniai 3 orang anak, tetapi pasien tidak tinggal bersama
mereka. Orangtua pasien sudah lama meninggal dan sekarang pasien tinggal bersama adik
perempuan pasien yang dulu juga mempunyai suami tetapi meninggal dikarenakan TBC.
Bersama adik-nya terlihat hubungan yang baik.
9. Aktifitas Sosial
Pasien sering melakukan kerja bakti yang biasa nya memang rutin diadakan tiap 1/2minggu sekali
pada hari minggu.
10. Kegiatan kerohanian
Pasien sewaktu muda rajin ikut pengajian diajak orangtua bersama saudara-nya, tetapi sekarang
pasien sudah jarang beribadah.
B. Riwayat Biologis Keluarga:
Orangtua pasien sudah lama meninggal dikarenakan usia, kemudian ada adik ipar pasien yang
sudah meninggal 6 bulan yang lalu dikarenakan tidak mau berobat untuk penyakit TBC-nya.
a. Keadaan kesehatan sekarang: Baik
Pasien dapat dikatakan baik karena pasien dapat bercakap cakap dengan baik dan kesadaran
serta daya ingatnya baik. Pasien tidak terlihat kesakitan, terlihat sedikit lemas dan tampak kurus.
Anggota keluarga lain pun tidak menderita penyakit.
b. Kebersihan perorangan: Baik
Kebersihan pasien dapat dikatakan baik karena yang terlihat dari hygiene tangan kuku nya bersih.
Gigi geligi dan pakaian yang digunakan pun tampak bersih dan rapi. Begitupun kebersihan
anggota keluarga lainnya.
c. Penyakit yang sering diderita (oleh anggota keluarga) : Tidak ada
d. Penyakit keturunan : Tidak ada
e. Penyakit kronis / menular : Tidak ada
f. Kecacatan anggota keluarga : Tidak ada
g. Pola makan : Baik
Pola makan pasien dan keluarganya dapat dinilai baik karena pasien mengatakan mereka selalu
makan 3x sehari walau-pun pasien tidak nafsu makan tetapi selalu wajib 3x sehari makannya
walau sedikit.
h. Pola istirahat : Baik
Pola istirahat pasien dikatakan baik karena pasien tidur cukup dari jam 9 malam dan bangun jam
6 pagi.
i. Jumlah anggota keluarga : 4 orang tetapi yang tinggal
bersama hanya 1 orang

II. Psikologis Keluarga:

a. Kebiasaan buruk : Tidak ada
b. Pengambilan keputusan : Bapak
c. Ketergantungan obat : Tidak ada
d. Tempat mencari pelayanan kesehatan : Puskesmas Tanjung Duren Selatan
e. Pola rekreasi : Kurang
Karena pasien mengatakan sehari-hari hanya tidur saja.

III. Keadaan Rumah / Lingkungan:

a. Jenis bangunan : Permanen
b. Lantai rumah : Keramik, tetapi kamar mandi Semen
c. Luas rumah : 100 m2
d. Penerangan : Kurang
Penerangan langsung untuk pasien sendiri dan kamarnya dari sinar matahari kurang
karena ventilasi yang kecil. Sehingga untuk menerangi ruangan sehari-hari pasien harus
membuka pintu kamarnya untuk mendapat penyinaran matahari, jika tidak harus
menyalakan lampu kamar-nya. Sedangan di ruang tamu cukup terang dengan 2 ventilasi
dan jendela. Pada kamar adiknya juga baik dengan jendela dan ventilasi. Untuk kamar
mandi gelap harus dengan lampu tetapi terdapat sdikit sinar matahari dikarenakan atap
yang bolong, bagian warung yang dikelola adik pasien hanya mendapat sinar matahari
 dari bagian tempat penjualan-nya saja dan ada 1 lorong penghubung kamar pasien ke
kamar mandi, kamar adik pasien dan ruang tamu yang gelap tanpa ada ventilasi atau
apapun.
e. Kebersihan : Baik
Tampak bersih dari kotoran, dan pasien mengatakan adik pasien selalu membersihkan
rumah dengan rajin.
f. Ventilasi : Baik
Ventilasi sebenarnya baik, karena hampir mencakup seluruh ruangan, dan hanya kamar
mandi dan lorong penghubungan yang tidak terdapat ventilasi.
g. Dapur : Ada
h. Jamban keluarga : Ada
i. Sumber Air minum : Air Galon (Beli)
j. Sumber Pencemaran air : Tidak ada
k. Pemanfaatan pekarangan : Tidak ada
l. Sistem pembuangan air limbah : Ada
m. Tempat pembuangan sampah : Ada
Pasien selalu membungkus sampah dalam plastik dan selalu diangkut oleh orang yang
bekerja sebagai pengangkut sampah.
n. Sanitasi lingkungan : Baik
Karena selalu diadakan gotong royong dan terlihat bersih saat berkunjung

IV. Spiritual Keluarga :

a. Ketaatan beribadah : Kurang
karena dari pasien sendiri mengatakan pasien sudah jarang sholat.
b. Keyakinan tentang kesehatan : Baik
karena pasien karena ingin sembuh sampai-sampai sudah berhenti merokok yang padahal
sudah dilakukan sejak bujang dulu, dan pasien pun selalu menjaga berolahraga rutin dan
minum obat teratur.

V. Keadaan Sosial Keluarga :

a. Tingkat pendidikan : Rendah
Karena pasien tamatan kelas 5 SD, adik pasien tamatan SMP, istri pasien tamatan SD, anak
pasien yang pertama tamatan STN, sedangkan yang kedua dan ketiga tamatan SMP.
b. Hubungan anggota keluarga : Baik
 c. Hubungan dengan orang lain : Baik
d. Kegiatan organisasi sosial : Baik
e. Keadaan ekonomi : Kurang
Bapak Muaneh sudah tidak bekerja semenjak terkena penyakit dan hanya adik pasien yang
bekerja dengan membuka warung.

VI. Kultural Keluarga:

a. Adat yang berpengaruh : Betawi Asli, tetapi tidak ada adat-adat tertentu.
b. Lain lain : Tidak ada.

VII. Daftar Anggota Keluarga:

Hub dgn Umur Pendidik Keadaan Keadaan
No Nama Pekerjaan Agama Imunisasi KB
KK (tahun) an kesehatan gizi
Kepala
1. Muaneh 55 tahun SD Pengangguran Islam Sakit Kurang - -
keluarga
Pembantu
2. Sukatni Istri 52 tahun SD Islam Baik - - -
Rumah Tangga

3. Iwan Anak 32 tahun STM Buruh Islam Baik - - -

Ibu Rumah
4. Ernawati Anak 28 tahun SMP Islam Baik - - -
Tangga

5. Dodi Anak 25 tahun SMP Buruh Islam Baik - - -

6. Masnah Adik 40 tahun SMP Pedagang Islam Baik Baik - -

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Pasien tampak compos mentis
Tanda-tanda vital:
1. Tekanan Darah : 140/90 mmHg
2. Pernapasan : 32x/menit
3. Denyut Nadi : 73x/menit
4. Suhu : Afebris
Status Gizi :
BB : 42kg
 TB : 160cm
IMT : 42/(1,6m)2 = 16,4 (kurang gizi)

Pemeriksaan Fisik selanjutnya tidak dilakukan. Jika hendak dilakukan maka pemerikssaan fisik yang
diperlukan adalah :
Pemeriksaan Paru
Thoraks Anterior
1. Inspeksi
Warna kulit, Lesi kulit, bentuk thoraks anterior, jenis pernapasan, melihat pergerakan dada saat
statis dan dinamis.
Melihat apakah terdapat retraksi sela iga dan pelebaran sela iga.
Irama pernapasannya dan suara pernapasan abnormal (mengi, stridor).2
2. Palpasi
Meraba apakah terdapat benjolan, rasa nyeri tekan, meraba sela iga menyempit atau melebar,
pergerakan thoraks saat statis dan dinamis, dan melakukan pemeriksaan vokal fremitus.
3. Perkusi
Apakah hasil perkusi sonor atau tidak pada paru-parunya, pemeriksaan batas paru-hati dan paru-
jantung.
4. Auskultasi
Jenis suara napas (trakeal, bronchial, bronchovesikuler, vesikuler), Suara napas tambahan seperti
ronkhi basah, ronkhi kering, wheezing.

Pemeriksaan Penunjang yang disarankan dan dugaannya :

I. Darah Rutin
Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit, Eritrosit dalam batas normal. Leukosit dan laju endap darah
meningkat
II. Pemeriksaan Sputum
Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):
a. Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)
b. Pagi ( keesokan harinya )
c. Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.
Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan/ditampung dalam pot yang
bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor.
Apabila ada fasilitas, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum
dikirim ke laboratorium.1
Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen dahak dapat dilakukan dengan cara :
a. Pemeriksaan mikroskopik:
Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen
Mikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk screening) lnterpretasi
hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila:
1) 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negative : BTA positif
2) 1 kali positif, 2 kali negative : ulang BTA 3 kali kecuali bila ada fasilitas foto toraks, kemudian
o bila 1 kali positif, 2 kali negatif : BTA positif
o bila 3 kali negatif : BTA negatif
Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO). Skala
IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) :
Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif
1) Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan.
2) Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+).
3) Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+).
4) Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+).
b. Pemeriksaan biakan kuman: Kultur kuman dan pemeriksaan resistensi obat.
Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara :
1) Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh.
2) Agar base media : Middle brook.
Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi
Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT). Untuk
mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan,
menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta
melihat pigmen yang timbul.2
III. Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik,
CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk
(multiform).
Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :
1. Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus
bawah.
2. Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular.
3. Bayangan bercak milier.
4. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang).

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif

1. Fibrotik
2. Kalsifikasi
3. Schwarte atau penebalan pleura
Gambaran ini sering ditemukan pada orang-orang lanjut usia karena lesi ini sering menetap selama hidup
pasien.3
IV. Uji Tuberkulin (Tes Mantoux)
Uji tuberkulin yang positif menunjukkan adanya infeksi tuberkulosis. Di Indonesia dengan
prevalensi tuberculosis yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti
pada orang dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula atau apabila
kepositifan dari uji yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat
memberikan hasil negatif.3

Diagnosis
Secara biopsikososial :
Biologi : Tuberkulosis Paru
Psikologi :-
Sosial :-

Penatalaksanaan Penyakit & Edukasi

a. Health Promotion
Upaya ini dilakukan pada saat tubuh masih dalam keadan sehat.
Upaya ini termasuk dalam pencegahan yang bersifat umum untuk semua jenis penyakit.
Contoh kegiatan yang termasuk dalam pencegahan tahap pertama ini antara lain :
- mandi memakai sabun- sikat gigi sebelum tidur
- tidak merokok
- buang sampah pada tempatnya
- memakai helm dan masker saat berkendara
- olah raga secara rutin
- makan makanan bergizi
- menjaga kebersihan rumah dan lingkungan
 b. Spesific Protection
Upaya ini masih sama dengan pencegahan tahap pertama yaitu dilakukan pada saat tubuh
masih dalam keadaan sehat. Tetapi upaya yang kedua ini lebih ditujukan untuk mencegah
suatu penyakit tertentu.
Yang termasuk dalam upaya pencegahan tahap kedua ini antara lain :
- imunisasi BCG yang ditujukan untuk mencegah penyakit TB
- tidak merokok yang ditujukan untuk mencegah penyakit paru - paru

c. Early Diagnosis & Prompt Treatment

Yaitu upaya yang dilakukan pada saat tubuh sudah mulai merasakan tidak sehat ( sudah ada
suatu penyakit ) dan ditujukan untuk mencegah penyakit berkembang lebih serius / lebih
parah.
Yang termasuk dalam kategori pencegahan tahap tiga ini antara lain :
- screening ( general check up ) untuk menemukan suatu penyakit
- setelah penyakit ditemukan, dilakukan pengobatan yang cepat dan tepat supaya penyakit
dapat disembuhkan, tidak menyebabkan kematian atau menyebabkan kecacatan.
Pengobatan TBC kriteria I (tidak pernah terinfeksi, ada riwayat kontak, tidak menderita TBC) dan II
(terinfeksi TBC/test tuberculin (+), tetapi tidak menderita TBC (gejala TBC tidak ada, radiologi tidak
mendukung dan bakteriologi negatif) memerlukan pencegahan dengan pemberian INH 5-
10mg/kgBB/hari.

Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok, yaitu:

1. Obat primer : INH (isoniazid), rifampisin, etambutol, stepromisin, pirazinamid. Memperlihatkan

efektivitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar penderita
dapat disembuhkan dengan obat-obatan ini.
2. Obat sekunder : Exionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin, Amikasin, Kapreomisin dan
Kanamisin.

Dosis Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

Obat Dosis Harian Dosis 2x/minggu Dosis 3x/minggu

(mg/kgBB/hari) (mg/kgBB/hari) (mg/kgBB/hari)
INH 5-15 (maks 300mg) 15-40 (maks 900mg) 15-40 (maks 900mg)
Rifampisin 10-20 (maks 600mg) 10-20 (maks 600mg) 15-20 (maks 600mg)
Pirazinamid 15-40 (maks 2gr) 50-70 (maks 4gr) 15-30 (maks 3gr)
Ethambutol 15-25 (maks 2,5gr) 50 (maks 2,5gr) 15-25 (maks 2,5gr)
Streptomisin 15-40 (maks 1gr) 25-40 (maks 1,5gr) 25-40 (maks 1,5gr)

Pengobatan TBC pada Dewasa

1. Kategori I : 2RHZE/4H3R3
Selama 2 bulan minum obat INH, Rifampisin, Pirazinamid, dan Etambutol setiap hari (tahanp
intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan Rifampsisin tiga kali dalam seminggu
(tahap lanjutan).
2. Kategori II : 2HRZES/HRZE/5H3R3E3
Diberikan kepada penderita kambuh, penderita gagal terapi, dan penderita dengan pengobatan
setelah lalai minum obat
3. Kategori III : 2HRZ/4H3R3
Diberikan kepada penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukung aktif.

Program DOTS (Directly Observed Treatment Short-course)

DOTS merupakan strategi penyembuhan TB jangka pendek dengan pengawasan secara langsung.
Dengan menggunakan strategi DOTS, maka proses penyembuhan TB dapat secara cepat. DOTS
menekankan pentingnya pengawasan terhadap penderita TB agar menelan obatnya secara teratur sesuai
ketentuan sampai dinyatakan sembuh. Strategi DOTS memberikan angka kesembuhan yang tinggi, bisa
sampai 95%. Strategi DOTS direkomendasikan oleh WHO secara global untuk menanggulangi TB.
Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen, yaitu:

1. Adanya komitmen politis dari pemerintah untuk bersungguh-sungguh menanggulangi TBC

2. Diagnosis penyakit TBC melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopis
3. Pengobatan TBC dengan paduan obat anti-tuberkulosis jangka pendek, diawasi secara langsung
oleh PMO (Pengawas Menelan Obat)
4. Tersedianya paduan obat anti-TBC jangka pendek secara konsisten
5. Pencatatan dan pelaporan mengenai penderita TBC sesuai standar

Strategi DOTS pertama kali diperkenalkan pada tahun 1996 dan telah diimplementasikan dalam
sistem pelayanan kesehatan masyarakat. Sampai dengan tahun 2001, 98% dari populasi penduduk dapat
mengakses pelayanan DOTS di Puskesmas. Strategi ini sebagai pengawasan langsung menelan obat
jangka pendek oleh pengawas pengobatan setiap hari.
 Indonesia adalah negara dengan high burden, dan sedang memeperluas strategi DOTS dengan
cepat, karenanya baseline drug susceptibility data (DST) akan menjadi alat pemantau dan indicator
program yang amat penting. Akibat kurang baiknya penanganan pengobatan penderita TBC dan
lemahnya implementasi strategi DOTS. Penderita yang mengidap BTA yang resisten terhadap OAT akan
menyebarkan infeksi TBC dengan kuman yang bersifat MDR (Multi-Drugs Resistant).

d. Disability Limitation
Pengawasan dan penyuluhan untuk mendorong pasien TB bertahan pada pengobatan yang
diberikan (tingkat kepatuhan) dilaksanakan oleh seorang PMO( keluarga).
Obat TB diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis dalam jumlah cukup
dan dosis yang tepat selama 6-8 bulan dengan menggunakan OAT standard yang
direkomendasi oleh WHO dan IUATLD( International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease)

e. Rehabilitation
Setelah sembuh dari suatu penyakit tertentu, kadang-kadang orang menjadi cacat. Untuk
memulihkan cacatnya tersebut diperlukan latihan-latihan tertentu.
Keberhasilan pengobatan TB tergantung dari kepatuhan penderita untuk minum OAT
yang teratur, dalam hal ini PMO (keluarga) akan sangat membantu kesuksesan
penaggulangan TB

Prognosis
a) Penyakit: Baik jika terapi adekuat, konsumsi makanan bergizi, dan cukup istirahat.
b) Keluarga: Kemungkinan tertular besar, karena dirumah cukup sempit dan kamar pasien langsung
kontak dengan dapur dan juga pasien tidak pernah menggunakan masker di rumah. Keluarga
perlu diberi edukasi untuk selalu menjaga kebersihan perorangan, lingkungan, dan makan-
makanan bergizi.
c) Masyarakat: kemungkinan penularan ke orang lain besar, sebab rata-rata lokasi rumah penduduk
yang berdekatan, dalam gang-gang kecil dan sempit, memperbesar kemungkinan kontak dengan
droplet pasien dan pasien pula yang belum pernah terbiasa memakai masker keluar rumah.