LAPORAN KASUS

TONSILOFARINGITIS KRONIK
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher RSI Sultan Agung
Semarang

Disusun oleh :

Verina Ratna Kartika Putri

30101206739

Pembimbing :

dr. H. Agung Sulistyanto, Sp.THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah

satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher RSI Sultan Agung
Semarang periode 28 Agustus 2017 23 September 2017.

Nama : Verina Ratna Kartika Putri

NIM : 30101206739

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan : Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Periode Kepaniteraan Klinik : 28 Agustus 2017 23 September 2017

Judul : Tonsilofaringitis Kronik

Diajukan : 18 September 2017

Pembimbing : dr. H. Agung Sulistyanto, Sp.THT-KL

Telah diperiksa dan disahkan tanggal : 18 September 2017

Mengetahui,

Pembimbing

dr. H. Agung Sulistyanto, Sp.THT-KL

2
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat rahmat dan
karunia-Nya, yang memungkinkan laporan kasus berjudul Tonsilofaringitis
Kronik ini dapat diselesaikan tepat waktu.
Laporan kasus ini disusun pada saat melaksanakan kepaniteraan klinik
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher RSI Sultan Agung
Semarang pada periode 28 Agustus 2017 23 September 2017, dengan
berbekalkan pengetahuan, bimbingan, serta pengarahan yang diperoleh baik
selama kepaniteraan maupun pada saat kuliah pra-klinik.

Banyak pihak yang turut membantu penulis dalam penyusunan laporan

kasus ini, dan untuk itu penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya
kepada:
dr. H. Agung Sulistyanto, Sp.THT-KL, selaku pembimbing laporan kasus
Pimpinan dan staff RSI Sultan Agung Semarang
Rekan ko-asisten selama kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala Leher RSI Sultan Agung Semarang
Walau telah berusaha menyelesaikan laporan kasus ini dengan sebaik-
baiknya, penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna.
Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang membangun akan diterima dengan
senang hati untuk perbaikan di masa mendatang, sehingga dapat bermanfaat bagi
kita semua.

Semarang, September 2017

Verina Ratna Kartika Putri

3
 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : . An. R A
2. Umur : 18 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Kebon Harjo, Semarang Utara
5. Pekerjaan : Sekolah
6. Tanggal Masuk : 11 September 2017
7. No. RM : 01043409

B. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 11 September 2017, pukul
12.30 WIB di poli THT-KL RSI Sultan Agung Semarang
1. Keluhan Utama
Rasa mengganjal di tenggorokan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli THT-KL RSI Sultan Agung Semarang
dengan keluhan rasa mengganjal di tenggorokan. Keluhan dirasakan
selama 1 bulan timbul terutama setelah mengkonsumsi makanan dan
dirasakan memberat sejak 2 minggu ini hingga mengganggu aktifitas. Rasa
gatal, kering dan berlendir yang sukar dikeluarkan dari tenggorokan.
Pasien juga mengeluh nyeri telan.
Awalnya pasien batuk 5 minggu yang lalu, tenggorokan terasa
sangat gatal hingga sulit saat akan berbicara. Pasien sudah berobat di
klinik hingga 2 kali namun keluhan tidak berkurang sehingga pasien
datang ke poli THT.
Keluhan hidung tersumbat, bersin-bersin di pagi hari, nyeri pada
telinga, telinga terasa mendengung dan telinga terasa penuh, disangkal
oleh pasien.

4
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit serupa
Disangkal
- Riwayat sakit telinga sebelumnya
Disangkal
- Riwayat alergi
Disangkal
- Riwayat batuk & pilek
Batuk (+) Pilek (-)
- Riwayat penyakit sistemik (DM, Hipertensi, dll)
Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat sakit serupa
Disangkal
- Riwayat alergi
Disangkal
- Riwayat batuk lama/ kontak dengan penderita TB
Disangkal
- Riwayat penyakit lain (DM, Hipertensi, dll)
Disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja di bengkel las sejak 6 bulan yang lalu. Biaya pengobatan
ditanggung oleh BPJS non PBI. Kesan ekonomi cukup.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign :

5
 TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 19 x/menit
Suhu : 36 C

Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), secret (-/-),
pupil bulat, isokor, reflek cahaya +/+
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : tidak dilakukan
Abdomen : tidak dilakukan
Ekstremitas : akral hangat + +
capillary refill < 2
+ +

Status Lokalisata
a. Telinga
Telinga Luar
Bagian Kelainan AD AS

Preaurikula Kongenital - -
Radang - -
Tumor - -
Trauma - -
Nyeri tekan - -
Tragus
Aurikula Kongenital - -
Radang - -
Tumor - -
Trauma - -

6
 Nyeri Tarik - -
Hiperemis - -
Retroaurikula Edema - -
Nyeri tekan - -
Hiperemis - -
Fistula - -
Mastoid Nyeri ketok - -
Nyeri tekan - -

Canalis Akustikus Eksterna

Bagian AD AS
Discharge (-) (-)
Serumen (-) (-)
Edem (-) (-)
Furunkel (-) (-)
Nyeri (-) (-)
Corpus (-) (-)
alienum
Debris (-) (-)
jamur

Membrane Timpani
AD AS

Utuh (+) (+)

Warna Mengkilat Mengkilat

Reflek (+) (+)

cahaya

7
 Retraksi/ (-) (-)
bulging
Perforasi (-) (-)

b. Hidung dan Sinus Paranasal

Hidung Luar

Bentuk normal

Massa (-)

Deformitas (-)

Warna Sama seperti kulit sekitar

Tanda radang (-)

Sinus Paranasal
Daerah sinus Nyeri tekan Nyeri ketok Tanda radang

Sinus frontal (-) (-) (-)

Sinus ethmoid (-) (-) (-)

anterior
Sinus maxilla (-) (-) (-)

Rhinoskopi Anterior
Cavum Nasi Dextra Sinistra

Konka Inferior Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)

Mukosa hiperemis (-) hiperemis (-)

8
 Septum Deviasi (-) (-)

Sekret (-) (-)

Massa (-) (-)

c. Tenggorok
Rongga Mulut
Mukosa buccal : normal, hiperemis (-), stomatitis (-)
Lidah : bentuk normal, lidah kotor (-)
Gigi dan ginggiva : karies (-), gusi berdarah (-)
Oropharynx
Uvula : letak central, dalam batas normal
Palatum : defek (-), hiperemis (-)
Arkus faring : hiperemis (+), granulasi (-)
Dinding posterior faring : granulasi (+), permukaan tidak rata (+)

Tonsil
Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T2 T2

Warna Hiperemis (+) Hiperemis (+)

Kripte Melebar (+) Melebar (+)

Permukaan Tidak rata Tidak rata

Detritus (-) (-)

d. Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Tidak didapatkan adanya pembesaran kelenjar getah bening,

9
D. RESUME

Anamnesis
Pasien datang ke poli THT-KL RSI Sultan Agung Semarang
dengan keluhan rasa mengganjal di tenggorokan. Keluhan dirasakan
selama 1 bulan timbul terutama setelah mengkonsumsi makanan dan
dirasakan memberat sejak 2 minggu ini hingga mengganggu aktifitas. Rasa
gatal, kering dan berlendir yang sukar dikeluarkan dari tenggorokan.
Pasien juga mengeluh nyeri telan.
Awalnya pasien batuk 5 minggu yang lalu, tenggorokan terasa
sangat gatal hingga sulit saat akan berbicara. Pasien sudah berobat di
klinik hingga 2 kali namun keluhan tidak berkurang sehingga pasien
datang ke poli THT.
Keluhan hidung tersumbat, bersin-bersin di pagi hari, nyeri pada
telinga, telinga terasa mendengung dan telinga terasa penuh, disangkal
oleh pasien.

Pemeriksaan Fisik

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal

Tenggorok
Oropharynx
a. Arkus faring hiperemis (+), granulasi (-)
b. Dinding posterior faring granulasi (+), permukaan tidak rata (+)

Tonsil
a. Ukuran T2/T2
b. Warna hiperemis +/+
c. Kripte melebar +/+

10
 d. Permukaan tidak rata +/+

H. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Endoskopi
Pemeriksaan lab LED dan ASTO

F. DIAGNOSIS BANDING
- Tonsilofaringitis Kronik
- Tonsilitis Kronik

G. DIAGNOSIS KERJA
Tonsilofaringitis Kronik

H. TERAPI
- Non medikamentosa
- Menjelaskan tentang penyakit pasien
- Bila keluhan tidak membaik segera kontrol
- Menjaga asupan makan dan minum (tidak makan pedas, tidak
makan makanan yang merangsang tenggorokan, tidak munum es)
- Istirahat cukup
- Banyak minum air putih

- Medikamentosa
Ibuprofen 3x200 mg
Azitromycin 1x500 mg, selama 5 hari
Obat kumur

I. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : Ad bonam
Quo Ad Fungsionam : Ad bonam
Quo Ad Sanationam : Ad bonam

11
12