STRATEGI-STRATEGI YANG DAPAT DILAKUKAN UNTUK MEMPERBAIKI

OUTCOME OPERASI CITO (EMERGENCY)PADA PERFORASI ULKUS

PEPTIKUM

ABSTRAK

Pendahuluan: Perforasi ulkus peptikum (PPU) merupakan suatu kegawatdaruratan

bedah yang sering terjadi yang memiliki tingkat mortalitas dan morbiditas yang
tinggi. Secara global, 250.000 orang di seluruh dunia meninggal dunia akibat PPU
setiap tahunnya. Diperlukan cara-cara atau strategi-strategi untuk memperbaiki
outcome dalam menghadapi kondisi tersebut.
Metode: Kami melakukan pencarian berbasis bukti pada PubMed yang berkaitan
dengan terapi bedah untuk pasien-pasien dengan PPU. Kami mencari artikel-artikel
percobaan klinis atau penelitian-penelitian mengenai terapi operatif PPU yang
sedang dilakukan. Penelitian randomized control trial (RCT), review sistematis, dan
meta-analisis lebih diutamakan.
Hasil:Kematian dari PPU menyamarkan kematian akibat kegawatdaruratan lain
yang terjadi. Insidensi PPU dilaporkan mencapai 3.8 – 14 per 100.000 dan tingkat
mortalitasnya sebanyak 10-25%. Kemungkinan dilakukannya penatalaksanaan non-
operatif telah dipelajari pada suatu penelitian RCT kecil yang terdiri dari 83 pasien
dengan tingkat keberhasilan mencapai 29 (73%) dari 40, dan hanya pada pasien-
pasien dengan usia kurang dari 70 tahun. Kepatuhan pada protokol sepsis
perioperatif menurunkan mortalitas pada suatu penelitian kohort, dengan penurunan
resiko relatif (RR) sebanyak 0.63 (konfidensi interval 95% 0.41-0.97). Berdasarkan
meta-analisis dari ketiga RCT (315 pasien), penatalaksanaan secara laparaskopi
dan bedah terbuka untuk PPU adalah sebanding, tetapi aspek pemilihan pasien
tetap menjadi tantangan tersendiri. Eradikasi Helicobacter pylori setelah
penatalaksanaan operatif menurunkan jumlah rekurensi ulkus pada jangka pendek
(RR 2.97, KI 95% 1.06-8.29) dan periode 1 tahun (RR 1.49 1.10-2.03).
Kesimpulan: Mortalitas dan morbiditas dari PPU dapat diturunkan dengan
kepatuhan pelaksanaan strategi perioperatif.

PENDAHULUAN menjadi suatu beban masalah

kesehatan yang mengkhawatirkan.

Perforasi ulkus peptikum (gaster
Prevalensi global penyakit ulkus
atau duodenum) merupakan
peptikum telah berkurang dalam
kegawatdaruratan bedah yang
dekade-dekade terakhir ini, akan tetapi
berpotensi mengancam jiwa dan
tidak demikian halnya dengan

1
komplikasi yang disebabkan penyakit dibandingkan ulkus yang mengalami

tersebut. Berkurangnya penyakit ulkus perforasi. Pengelolaan non-operatif,

peptikum sebagian kecil karena telah termasuk dengan pengobatan,

banyak digunakannya terapi untuk endoskopi, dan radiologi intervensi,

mengeradikasi Helicobacter pylori dan telah menurunkan kebutuhan melakukan

dikenalkannya terapi dengan obat terapi bedah emergency/cito sebanyak

proton pump inhibitor (PPI). Namun kurang dari 2% dari jumlah keseluruhan

demikian, dengan penggunaan PPI, pasien; ulkus yang berdarah saat ini

jumlah perforasi ulkus peptikum tetap seringkali menjadi suatu

bertahan sama di beberapa daerah di kegawatdaruratan medis.

seluruh dunia. Penatalaksanaan untuk

Sebaliknya, prevalensi dari
penyakit ulkus peptikum memberikan
perforasi penyakit ulkus peptikum (PPU)
sedikit efek penurunan kebutuhan terapi
tetap stabil selama dekade terakhir, dan
operatif untuk menurunkan jumlah
tindakan bedah emergency atau operasi
asam-lambung, seperti vagotomi
cito merupakan pilihan utama terapi.
proksimal selektif, reseksi gaster, dan
Karena sebagian besar pasien dengan
tindakan operatif lainnya yang dilakukan
PPU berusia lanjut dengan komorbiditas
untuk menangani benign gastric outlet
yang cukup banyak, tingkat mortalitas
obstruction (obstruksi orifisium externa
yang tinggi (mencapai hingga 25%) dan
ringan). Komplikasi penyakit ulkus
tingkat morbiditas yang mencapai 50%
peptikum, namun demikian, terutama
telah dilaporkan pada beberapa
dalam hal perdarahan tertentu dan
penelitian terkini. Akibatnya, PPU tetap
perforasi, tetap menjadi suatu
menjadi suatu tantangan untuk para
kegawatdaruratan. Ulkus yang berdarah
dokter spesialis bedah, dan dibutuhkan
lima kali lebih sering terjadi

2
strategi-strategi untuk melakukan terapi mengutamakan penelitian-penelitian

yang lebih optimal. klinis yang menggunakan metode acak

atau randomized clinical trials (RCT),

Artikel ini mengulas mengenai
ulasan sistematis, dan meta-analisis
pengetahuan tentang terapi PPU,
yang mengangkat tema PPU. Tulisan-
mencakup strategi-strategi optimal dan
tulisan yang menggunakan pendekatan
bukti ilmiah yang telah dipublikasikan
berupa collective review dan recent
untuk mendukung penggunaannya di
narrative review juga diikutsertakan.
lapangan. Hal-hal yang masih
Pencarian juga dilakukan pada registri-
perludiperbaiki dan diteliti lebih jauhakan
registri penelitian klinis
ditekankan pada kesempatan kali ini.
(www.clinicaltrials.gov, www.controlled-
METODE
trials.com) seperti yang disebutkan di

Penelitian ini dilakukan dengan atas, yang sedang berjalan, ataupun

melakukan suatu pencarian sistematis yang baru saja selesai dilakukan.

artikel-artikel mengenai PPU di PubMed Karena adanya heterogenitas pada

dengan kata kunci pencarian berupa data-data yang tersedia, meta-analisis

“ulkus peptikum’, ‘gastroduodenum’, formal tidak kami lakukan.

‘gaster’, ‘duodenum’ dengan ‘ulkus’ dan

HASIL
‘perforasi’ atau ‘mengalami perforasi’.
Dari dilakukan pencarian
Yang menjadi perhatian utama adalah
tersebut, kami menemukan artikel-artikel
artikel-artikel penelitian yang
yang membahas mengenai topik-topik
dipublikasikan sejak tahun 2000, dengan
tertentu, seperti review sistematis
penekanan pada 5 tahun yang lalu
dengan atau tanpa meta-analisis,
(tahap pencarian ini selesai pada
termasuk epidemiologi dan mortalitas
tanggal 31 Agustus 2013). Pencarian ini
PPU, perbandingan teknik operasi

3
terbuka dan laparoskopi, peran dari Gambaran Global dan Beban Masala

eradikasi H. Pylori, dan peran dari Kesehatan

sistem penilaian dan model-model

Meskipun terdapat suatu
prediksi.
penurunan jumlah kasus kematian yang

Hanya satu RCT yang tak bermakna, perkiraan jumlah kematian

dipublikasikan ditemukan pada registri secara global yang disebabkan karena

klinis (clinicaltrials.gov; dengan nomor penyakit ulkus peptikum pada tahun

registrasi NCT01620671), yang 2010 adalah sebanyak 246.000

bertujuan mempelajari lebih lanjut teknik (konfidensi interval 95%) 215.000 –

operasi PPU yang lebih cepat. 282.000). Dalam konteks tersebut, hal

Penelitian terebut tercatat berakhir pada ini merupakan jumlah kematian yang 7

Januari 2013, dengan mengikutsertakan kali lipat lebih banyak dibandingkan

61 pasien (semuanya dewasa, dengan kematian yang disebabkan appendisitis,

perforasi yang ukurannya kurang dari 5 sangat lebih banyak dibandingkan

mm, ASA grade I-II, tidak mengalami kematian yang disebabkan rupturnya

syok saat pertama kali datang ke RS aneurisma aorta abdominalis, dan

untuk rawat inap. Terdapat satu lagi hampir sama dengan jumlah kematian

penelitian terdaftar (NCT01080326) akibat penyakit-penyakit kanker seperti

yang mempelajari kemamputerapan kanker prostat pada pria dan kanker

metode operasi endoscopic omental ovarium dan serviks pada perempuan.

patch repair pada 3 pasien, di mana 2 di Hampir sebanyak 70% dari kematian

antaranya menjalani operasi endoskopi yang disebabkan ulkus peptik

transluminal orifisium alami. disebabkan oleh karena terjadinya

perforasi.

4
 Perkiraan jumlah insidensi Penyebab dan Faktor Resiko Penyakit

tahunan dari perdarahan atau perforasi

Etiologi dari peyakit ulkus
ulkus peptikum masing-masing adalah
peptikum telah berubah seiring dengan
sebanyak 19.4-57.0 dan 3.8-14 per
berkurangnya infeksi H. Pylori, dan
100.000 orang. Berdasarkan data yang
penggunaan dari obat-obatan inflamasi
diperoleh dari 11 penelitian yang
non-steroid (NSAID) dan inhibitor siklo-
dilakukan di Eropa, terdapat 4.750 dan
oksigenasi 2 telah meningkat. Beberapa
17.750 kematian yang disebabkan PPU
faktor resiko tetap berhubungan kuat
setiap tahunnya. Suatu penelitian yang
dengan terjadinya perforasi, seperti
dilakukan sejak tahun 1993 hingga
merokok, dan penggunaan OAINS serta
2006, yang mengikutsertakan 20% dari
OAIS (gambar 2). Berkurangnya
jumlah total rawat inap di seluruh
penyakit ulkus peptikum berat terjadi
Amerika Serikat, menunjukkan bahwa
setelah dikenalkannya obat PPI secara
jumlah prosedur-prosedur bedah yang
luas. Faktor resiko-faktor resiko pada
dilakukan akibat perforasi (yang
penyakit ulkus peptikum dapat
didefinisikan berupa menjahit-rapat
menyebabkan terjadinya PPU, seperti
lokasi ulkus peptikum) berkurang
penggunaan kokain atau amfetamin,
sebanyak 21%, dari 15.000 hingga
dan puasa berkepanjangan.
12.000. Jumlah kematian dari penyakit
Peningkatan jumlah dilakukannya
ulkus peptikum adalah 10 kali lipat lebih
operasi bariatrik telah menyebabkan
banyak dibandingkan kematian akibat
perforasi ulkus marginal yang terjadi
appendisitis akut maupun kolesistitis
setelah operasi bypass Roux-enY pada
akut (indeks tahun 2006).
gaster, menggantikan ulserasi gaster

yang sebelumnya terjadi

setelahmenjalani reseksi gaster akibat

5
penyakit keganasan (Seperti reseksi menjadi suatu penyebab nyeri akut atau

billroth II). Pada pasien-pasien dengan gejala abdominal yang masih belum

ulkus-ulkus peptikum multipel, sindroma diketahui.

zollinger-ellison (gastrinoma) tidak boleh

Akhirnya, meskipun seringnya
terlupakan.
bersifat jinak, kanker gastrika yang

Ulkus yang diakibatkan oleh belum pernah terdiagnosa sebelumnya

stress dengan perforasi dapat terjadi juga terkadang menyebabkan perforasi,

pada pasien-pasien yang sakit dan seperti yang dilaporkan pada lebih dari

dirawat di ICU, dimana penegakkan 13% serial kasus.

diagnosisnya mungkin tersamarkan oleh

Penilaian (Skoring) Faktor Resiko
karena tidak adanya gejala dan tanda
Beberapa penelitian telah
pada pasien-pasien yang tidak
mencoba memprediksi beratnya
sadaraupun diberi sedatif. Bukti ilmiah
penyakit pada pasien-pasien dengan
mengenai adanya manfaat dari supresi
PPU. Cara prediksi yang pertama dan
asam lambung yang dilakukan secara
yang paling sering digunakan adalah
profilaksis untuk mencegah ulkus akibat
sistem penilaian Boey. Penilaian Boey
stress tidak begitu terlihat, dan pasien-
dikembangkan dan divalidasi secara
pasien yang mengonsumsi PPI masih
prospektif dan menggunakan 3 variabel:
mungkin berkembang menjadi
penyakit penyerta yang berat, syok
mengalami perforasi ulkus.
preoperatif, dan perforasi yangg telah
Perforasi ulkus juga dapat terjadi
berlangsung lama (lebih dari 24 jam).
pada anak-anak, yang kadang-kadang
Penilaian Boey ini dapat secara tepat
berhubungan dengan komorbiditas
memprediksi outcome pada sebanyak
lainnya. Meskipun jarang, tetap tidak
93.8% pasien dengan PPU. Namun
boleh melupakan kemungkinannya

6
demikian, pemeriksaan-pemeriksaan preoperatif, takikardi, gagal ginjal akut,

selanjutnya dengan menggunakan kadar albumin serum yang rendah, dan

metode tersebut menunjukkan suatu tingginya grade ASA serta penundaan

ketidakkonsistensian, yang preoperatif yang melebihi 24 jam. Para

menyebabkan diciptakannya sistem peneliti menyimpulkan suatu gagasan

penilaian-penilaian lainnya, meskipun bahwa penegakkan diagnosa dan terapi

belum ada satu pun di antaranya yang sepsis yang lebih awal diperlukan untuk

dapat diadopsi secara universal. memperbaiki outcome pada pasien-

Kebanyakan model atau cara pasien dengan PPU.

memprediksi resiko terbatas pada

Cara lain untuk memprediksi
kemampuan untuk memprediksi
tingkat mortalitas dalam 30 hari adalah
outcome per individu pasien.
dengan Peptic Ulcer Perforation (PULP)

Meskipun sejumlah faktor resiko Score, yang dikembangkan pada 2668

untuk terjadinya outcome yang buruk pasien yang menjalani operasi sebagai

telah teridentifikasi, banyak di antaranya tatalaksana PPU di 35 rumah sakit di

adalah karena kondisi sepsis yang telah Denmark. Sistem penilaian PULP terdiri

dialami pasien dengan PPU. Pada dari 8 variabel yang berhubungan

sebuah pencarian literatur yang dengan outcome yang mencakup: usia

komprehensif dari 50 penelitian yang di atas 65 tahun, penyakit keganasan

melibatkan 30.000 pasien, ditemukan 37 yang aktif atau sindroma

faktor yang dapat menentukan immunodefisiensi yang didapat, sirosis

prognosis pasien. Hubungan yang hati, penggunaan steroid, lamanya

paling kuat memengaruhi terjadinya waktu (lebih dari 24 jam) yang terhitung

kematian serta prognosis yang buruk sejak mengalami perforasihingga

adalah usia lanjut, asidosis metabolik dimasukkan rawat inap di rumah sakit,

7
syok preoperatif, peningkatan kadar Penundaan tatalaksana tidak boleh

kreatinin serum (lebih dari 130 mmol/l) disebabkan akibat dilakukannya

dan grade ASA lebih dari I. Penilaian pemeriksaan pencitraan sebagai

tersebut dapat memprediksi mortalitas pemeriksaan penunjang.

dengan baik, dengan area di bawah

Terdapat kurang dari 1/3 pasien
kurva receiver operating characteristic
memiliki penyakit ulkus peptikum
(ROC) (AUC) adalah sebanyak 0.83.
sebelum mengalami perforasi, X-foto
Penilaiain PULP lebih baik dibandingkan
thoraz posisi erect yang mencari adanya
dengan penilaian Boey (AUC 0.7) dan
udara di bawah diafragma telah menjadi
penilaian dengan menggunakan grade
pilihan prosedur pemeriksaan pencitraan
ASA saja (AUC 0.78). Namun demikian,
selama ini, tetapi kemampuan
penilaian PULP harus divalidasi di luar
diagnosisnya kurang optimal dan udara
penelitian Kohort yang dilakukan di
bebas yang dilaporkan dapat terlihat
Denmark.
jumlahnya bervariasi dari 30 hingga

Diagnosis dan Pemeriksaan 85%. X-foto sekarang telah digantikan

Pencitraan dengan CT Scan abdomen, yang

memiliki kemampuan diagnostik yang

Gejala klinis dari nyeri akut pada
lebih tinggi, dilaporkan mencapai sekitar
abdomen bagian atas dengan tanda-
70 hingga 98%. Selain itu, CT Scan juga
tanda peritonitis adalah khas untuk PPU,
dapat mengeksklusi diagnosis-diagnosis
tetapi hanya terlihat pada 2/3 pasien.
banding lainnya (seperti pankreatitis)
Bila benar terjadi, peritonitis merupakan
yang akan menghilangkan kebutuhan
suatu indikasi untuk segera
dilakukannya operasi.
dilakukannya laparakopi atau

laparatomi, dengan mempertimbangkan USG mungkin dapat bermanfaat

kondisi pasien dan hasil observasi. di tangan operator yang berpengalaman

8
dan dapat menunjukkan lokasi dari RCT pertama yang membandingkan

perforasi ulkus yang dialami. Peran USG antara bedah terbuka dengan bedah

terbatas dan tidak boleh menyebabkan laparaskopi utnuk penanganan PPU

penundaan penanganan operatif bila dialkukan di Hongkong dan melibatkan

prosedur diagnostik lainnya telah 103 prosedur; tidak terdapat perbedaan

mengonfirmasi adanya udara bebasatau pada outcome kedua prosedur tersebut

pasien telah jelas terbukti sakit. (tabel 1). Hampir sama, penelitian RCT

kecil kedua yang mengikutsertakan 20

Terapi Bedah
pasien yang memeriksa efek-efek yang
Sejak reseksi gastrika dan trunkal
mungkin terjadi akibat respon fase aktif
vagotomi untuk menurunkan asam
dan adanya endotoxaemia tidak
lambung tak lagi digunakan dengan
menemukan adanya perbedaan antara
kemajuan ditemukannya obat PPI, terapi
bedah terbuka dengan laparaskopi;
bedah utama untuk PPU telah menjadi
penelitian berikutnya yang hampir sama
berupa jahitan sederhana pada lokasi
mengonfirmasi temuan tersebut. Sebuah
perforasi yang dengan atau tanpa
penelitian RCT yang lebih lanjut, juga
penambahan dilakukannya patch atau
dari Hongkong, yang mengikutsertakan
tambal omentum (gambar 3). Trend
130 pasien yang dilaporkan pada tahun
tatalaksana bedah telah bergeser
2002 berikut satu-satunya penelitian
menjadi operasi laparaskopi yang invasif
yang dilakukan Eropa (the dutch LAMA
minimal pada pasien-pasien tertentu.
trial) yang dilaporkan pada tahun 2009

Perbaikan dengan laparaskopi juga melaporkan hal yang sama. Ketiga

(gambar 4) pertama kali digunakan penelitian RCT tersebut lebih menyukai

untuk menangani ulkus duodenum pada metode repair menggunakan

tahun 1990. Penelitian dengan metode laparaskopi, karena tidak bersifat lebih

9
inferior dibandingkan bedah terbuka; keadaan terkini untuk bukti ilmiah yang

namun demikian, sebuah meta-analisis mendasari masih tetap belum dapat

telah memberikan hasil yang inkonklusif menetapkan laparaskopi lebih

yang disebabkan akibat kecilnya jumlah diutamakan dibandingkan laparatomi

sampel untuk masing-masig outcome untuk PPU. Akan tetapi operasi

yang diteliti (tabel 1). laparaskopi untuk PPU telah dilakukan

secara antusias di banyak rumah sakit

Sementara terjadi peningkatan
dan laporan-laporan dari serial berbasis-
jumlah penelitian laparaskopi untuk PPU
populasi telah menunjukkan tidak ada
secara metode retrospektif dan kohort,
efek-efek berlawanan yang timbul pada
meta-analisis gabungan dari RCT-RCTS
outcome. Pedoman specialis society
yang telah dilakukan sebelumnya,
menyebutkan suatu gagasan bahwa
berupa observasi prospektif dan kohort
pendekatan laparaskopi lebih aman
retrospektif telah melaporkan adanya
pada pasien-pasien tertentu.
lebih banyak manfaat yang didapatkan
Laparaskopi repair untuk PPU juga telah
dengan menggunakan laparaksopi.
dilakukan oleh para dokter residen
Review-review kolektif juga lebih
bedah dengan hasil yang cukup baik,
menyukai pendekatan secara
kemungkinan karena banyaknya
laparaskopi, tetapi sebagian besar dari
laparaskopi yang dilakukan oleh para
prosedur tersebut dilakukan sebelum
dokter residen bedah terkansebut.
dibuatnya pedoman-pedoman untuk
Pedoman-pedoman di mana para
review sistematis, seperti rekomendasi
pasien dengan PPU paling baik
dari Preferred Reporting Items for
mendapatkan pendekatan laparaskopi
Systematic Reviews and Meta-Analyses
belum ditegakkan, tetapi kondisi syok
(PRISMA), dan memiliki resiko besar
saat pertama kali dirawat inap (tekanan
terjadinya bias publikasi. Maka dari itu,

10
darah kurang dari 90 mmHg), dipenuhi. Selain itu, teknik laparaskopi

manifestasi klinis yang timbul tertunda yang optimal untuk penutupan perforasi

(lebih dari 24 jam) setelah perforasi, usia masih belum diketahui dengan pasti;

di atas 70 tahun, dan grada ASA III-IV keputusannya bergantung pada apakah

serta penilaian Boey harus dapat atau tidak digunakannya tambalan

dipertimbangkan sebagai faktor resiko- dengan omentum (omental patch).

faktor resiko yang dapat mengakibatkan Akhirnya, pilihan-pilihan terkini untuk

outcome menjadi buruk dan harus PPU mencakup penutupan secara

ditatalaksana dengan pendekatan endoskopi dan tatalaksana transluminal

laparatomi daripada laparaskopi. orifisium alami, yang telah dilaporkan di

Penentuan lokasi ulkus yang inadekuat, beberapa serial penelitian kecil; metode

perforasi yang besar (didefinisikan oleh ini masih eksperimental dan di luar

beberapa ahil sebagai ukuran diameter jangkauan topik ulasan kali ini.

perforasi yang lebih dari 6 mm dan oleh

Terapi Supportif
ahli lainnya lebih dari 100 mm) serta
Segera setelah diagnosis PPU
ulkus dengan sifat tepian yang rapuh
ditegakkan, tatalaksana dengan
juga mungkin akan menyebabkan
antibiotik tetap harus dilakukan (setelah
kegagalan dalam tatalaksana bedah
mendapatkan hasil dari kultur darah).
laparaskopi, sehingga lebih baik
Tidak ada antibiotik spesifik yang
dilakukan tatalaksana dengan bedah
direkomendasikan, dan regimen-
terbuka. Pemilihan pasien untuk
regimen antibiotik harus didasarkan
menjalani laparaskopi repair masih
pada pedoman masyarakat, nasional,
menjadi suatu tantangan, tetapi kehalian
atau institusional, ketersediaan obat,
laparaskopi yang baik bagia dokter ahli
dan ada atau tidanya pola resistensi
bedah adalah suatu syarat yang harus
mikroorganisme setempat. Adalah

11
penting untuk menghentikan panjang, karena perforasi dapat terjadi

penggunaan antibiotik terlalu cepat kembali pada sekitar 12% pasien. Hal ini

setelah operasi, terutama bila terdapat terutama terjadi pada ulkus

kontaminasi signifikan, seperti abses duodenum,dan juga pada daerah-

intraabdomen yang dapat menyebabkan daerah endemik. Dua ulasan sistematis

komplikasi pada masa penyembuhan mendukung langkah eradikasi

setelahnya. Untuk pasien-pasien yang Helicobacter untuk mencegah rekurensi

tidak membaik kondisinya setelah pada ulkus (tabel 1). Wong dkk.

diterapi dengan antibiotik, kultur jamur mengikutsertakan lima buah penelitian

harus dilakukan, karena superinfeksi RCT dengan total pasien sebanyak 401

jamur merupakan suatu komplikasi orang yang menjalani terapi bedah

lanjutan yang diketahui untuk PPU. untuk PPU. Eradikasi H. Pylori secara

Terapi profilaksis antifungal secara rutin signifikan menurunkan jumlah

pada pasien-pasien dengan resiko tinggi rekurensiulkus setelah 8 minggu (RR

dapat ditoleransi dengan baik tetapi 2.97, KI 95% 1.06-8.29) dan 1 tahun

tidak menurunkan jumlah mortalitas (1.49, 1.10 hingga 2.03). Lapora kedua

pada pelayanan kondisi kritis, meskipun menyimpulkan bahwa pasien-pasien

menurunkan jumlah infeksi fungal atau yang menjalani terapi untuk eradikasi

jamur. memiliki jumlah rekurensi dalam 1 tahun

5%, dibandingkan dengan 35% pada

Karena vagotomi telah jarang
mereka yang tidak menjalani terapi
dilakukan sebagai tatalaksana operatif
eradikasi. Pilihan terapi eradikasi
untuk PPU, adalah penting untuk
beserta outcome-outcome nya dibahas
mengeradikasi H. Pylori setelah
lebih lanjut di literatur lainnya. Peran H2-
tatalaksana bedah, dan untuk
blocker telah lama berkurang dengan
memberikan terapi antasida jangka-

12
banyaknya penggunaan PPI. Secara Suatu laporan mengindikasikan

keseluruhan, PPI menurunkan resiko bahwa pasien-pasien dengan PPU dan

komplikasi setelah penegakkan gejala-gejala yang berdurasi singkat,

diagnosis ulkus peptikum dan harus sedikit tanda klinis, serta tidak adanya

digunakan terutama pada pasien-pasien peritonitis general dengan hanya

yang mengonsumsi OAINS. sedikitnya udara bebas yang terlihat

pada pemeriksaan pencitraan, mungkin

Pengelolaan Non-Operatif
adalah yang paling cocok untuk
Pada pasien-pasien dengan
menjalani terapi konservatif. Namun
resiko tinggi, mereka yang tidak dapat
demikian, jumlah udara bebas yang
menoleransi atau menjalani anestesi
terlihat tidak harus selalu sebagai acuan
umum, atau pasien-pasien dengan
yang dapat selalu dipercaya untuk
perforasi retroperitoneal yang telah
menentukan beratnya derajat penyakit.
tertutup, pendekatan secara non-operatif
Sebuah peneliitian RCT kecil yang
mungkin harus dipertimbangkan untuk
melibatkan 83 pasien, di mana 40
dilakukan (tabel 1). Hal ini menccakup
pasien di antaranya dirandomisasi
terapi PPI dan antibiotik, selang
menjalani terapi konservatif primer dan
nasogastrik, dan drainase perkutaneus
43 lainnya menjalani terapi operatif
sesuai dengan yang dibutuhkan. Untuk
sesegera mungkin, melaporkan bahwa
papsien usia lanjut dan yang sangat
pengelolaan secara konservatif berhasil
sakit kondisinya akibat PPU, tingkat
sebanyak 73%, dengan tingkat
mortalitasnya mencapai lebih dari 50%
mortalitas yang hampir sama dengan
untuk baik pendekatan operatif maupun
yang menjalani terapi operatif. Terapi
konservatif.
konservatif untuk PPU jarang

dilaporkan, dan hanya terbatas pada

13
sebagaian besar laporan kasus, sejumlah perawatan tertentu. Sebuah

sehingga peranannya tetap belum dapat inisiasi quality of care (QOC) yang

dipastikan dan bergantung pada dilakukan secara nasional di Denmark

masing-masing individu. Terutama, telah ditetapkan untuk memperbaiki

untuk perforasi ulkus gastrik, adalah outcome pasien dengan PPU. Selama

penting untuk melakukan penelitian, terjadi peningkatan jumlah

gastroendoskopi atas untuk rumah sakit yang menerapkan 4

mengeksklusi kanker gastrika bila indikator QOC. Hal tersbeut mencakup

pasien belum pernah menjalani operasi penundaan preoperatif tidak lebih dari 6

atau biopsi tidak dapat dilakukan selama jam, dan pengawasan harian dari berat

operasi. badan, keseimbangan cairan, dan

tanda-tanda vital. Setelah pengenalan

Pendekatan Multimodal untuk
sejumlah perawatan tersebut, terdapat
Memeriksa dan Melakukan Resusitasi
lebih sedikit pasien yang berhenti lebih
Suatu pendekatan multidisiplin
awal menjalani terapi antibiotik rutin.
yang dilakukan pada pasien-pasien
Tingkat mortalitas yang disesuaikan 30
dengan PPU harus mulai dilakukan
hari ikut berkurang, meskipun tidak
sejak ditegakkannya diagnosis. Karena
signifikan, dan jumlah operasi ulang
resiko terjadinya sepsis cukup besar,
yang dilakukan tetap tidak berubah;
resusitasi harus dilakukan sebelum
suatu penelitian RCT yang lebih jauh
operasi, seperti yang direkomendasikan
perlu dilakukan.
pada pedoman2 dari Surviving Sepsis
Outcome-Outcome Lainnya
Campaign. Proyek PULP di Denmark

menunjukkan adanya penurunan pada Tingkat mortalitas 30-hari sangat

tingkat mortalitas sevara keseluruhan bervariasi pada penelitian-penelitian

dari 27 hingga 17% dengan melakukan yang telah dilaporkan dan berhubungan

14
dengan pemilihan pasien juga menjalani terapi hingga mengalami

perbedaan-perbedaan geografis. kematian. Tingkat kematiannya tinggi,

Terdapat suatu bukti ilmiah yang terutama dari penyakit jantung dan

konsisten terhadap efek samping kanker; kematian banyak terlihat pada

tertundanya penegakkan diagnosis dan papsien-pasien dengan usia lanjut, laki-

waktu dilakukannya operasi, juga jumlah laki, dan perokok, Penelitian lainnya dari

mortalitas yang lebih tinggi pada pasien Norway memaparkan hasil yang hampir

dengan usia lanjut. Komplikasi- sama, dengan sebagian besar kematian

komplikasi postoperatif sering terjadi, terjadi karena penyakit-penyakit yang

dan biasanya mencakup diagnosis- berhubungan dengan kebiasaan

diagnosis yang biasa seperti infeksi luka merokok. Sebuah penelitian nasional

dan abdomen, kejadian tromboembolik, dari Denmark tidak memperlihatkan

dan kegagalan organ. Komplikasi- adanya perbedaan pada ketahanan

komplikasi yang lebih jarang terjadi hidup hingga 2 tahun setelah dilakukan

mencakup kebocoran tambalan operasi pada pasien-pasien yang

omentum yang memerlukan operasi menjalani sejumlah perawatan pada

ulangan pada 4% pasien dan fistula proyek PULP dibandingkan dengan

duodenum persisten. mereka yang tidak menjalani operasi.

Apkah perubahan pada kebiasaan

Outcome Jangka Panjang
merokok secara nasional (banyak
Data mengenai ketahanan jangka
negara sekarang melaporkan suatu
panjang atau long-term survival setelah
penurnunan yang signifikan) akan terjadi
dilakukan terapi PPU diambil dari
bersamaan dengan perbaikan-perbaikan
beberapa penelitian. Satu penelitian dari
pada ketahanan hidup jangka panjang
Mayo Clinic yang mengikuti semua

pasien di Rochester, Minnesota setelah

15
setelah terapi operatif untuk PPU saat dengan PPU dapat memberikan

ini dinyatakan belum diketahui. outcome QOC. Suatu pendekatan

‘sebelum’ dan ‘sesudah’ dapat dilakukan

STRATEGI-STRATEGI MASA DEPAN
untuk memperlihatkan adanya efek
UNTUK MEMPERBAIKI OUTCOME
potensial pada mortalitas, yang
Terdapat juga informasi dari
merupakan tujuan akhir yang paling
sejumlah penelitian prospektif terbatas,
ingin diketahui. Karen PPU merupakan
tetapi sebagian besar penelitian yang
suatu penyakit yang terjadi di seluruh
dipublikasikan diambil dari penelitian
dunia, persetujuan sederhana untuk
dari satu institusi tunggal yang dilakukan
menjalankan protokol penelitian tertentu
secara retrospektif. Untuk suatu
merupakan intervensi yang dapat
penyakit yang biasa dengan tingkat
dilakukan untuk diterapkan di beberapa
mortalitas yang tinggi dan morbiditas
daerah; hal ini merupakan tindakan yang
yang cukup berat setelah dilakukan
paling mungkin untuk menurunkan
operasi, terdapat sejumlah besar
mortalitas akibat PPU.
cakupan yang masih dapat diperbaiki.
Kontroversi terkini mencakup
Prevalensi PPU di seluruh dunia
peran dari pengelolaan non-operatif baik
mengindikasikan bahwa penelitian-
pada pasien yang lemah maupun pada
penelitian yang lebih besar dari berbagai
pasien sehat dengan penyakit ringan.
macam aspek perawatan dapat
Pemilihan pasien untuk terapi
dilakukan melalui kolaborasi
konservatif saat ini masih belum
Internasional.
dipahami dengan baik, dan data yang
Investigasi mengenai sejumlah
lebih baik dapat diperoleh dari
perawatan yang berfokus pada sepsis
penelitian-penelitian dengan skala yang
dan sindroma sepsis pada pasien
lebih besar. Strategi pengelolaan

16
optimal masih perlu dipelajari lebih lanjut pasien muda yang diterapi untuk kondisi

lagi. PPUnya.

Masih terdapat ketidakpastian Akhirnya, usia harapan hidup

mengenai peran optimal dari laparakopi meningkat di banyak negara dengan

repair untuk PPU. Perbandingan di jumlah penduduk padat, juga termasuk

masa mendatang antara operasi bedah Eropa, AS, dam China. Suatu penelitian

terbuka dengan bedah laparaskopi mengenai peningkatan beban masalah

untuk PPU dapat berfokus pada tujuan kesehatan yang meningkat akibat

yang lebih jelas daripada kematian, penyakit-penyakit gastrointestinal yang

seperti: kebutuhan untuk operasi ulang, memerlukan rawat inap di rumah sakit di

waktu yang diperlukan untuk Irlandia memperkirakan bahwa jumlah

kesembuhan, dan jumlah infeksi atau pasien yang dirawat inap bersuia 65

abses intra-abdominal. Pengalaman tahun akan meningkat sebanyak 128%

laparaskopi telah bertambah sejak pada tahun 2031, dengan suatu

dilakukannya penelitian-penelitian RCT peningkatan yang seimbang pada

sebelumnya, yang tidak dilengkapi kebutuhan dilakukannya prosedur-

dengan pemeriksaan tujuan akhir prosedur bedah. Para dokter spesialis

sekunder secara reliable. Variabel- bedah harus bersiap-siap menangani

variabel operatif lainnya yang dapat pasien usia lanjutyang kian bertambah

dipelajari lebih jauh mencakup apakah dan juga pasien-pasien dalam kondisi

tambalan dengan omentum bermanfaat, sangat lemah yang memerlukan terapi

jenis, dan durasi penggunaan antibiotik emergency untuk kondisi PPUnya.

dan antijamur. Penelitian-penelitian

dengan follow up jangka panjang akan

bermanfaat, terutama untuk pasien-

17