Asuhan Keperawatan Pada Tn/Ny/Nn/An dengan (Diagnosa Medis)

di Ruang ... RS ...

Tanggal Masuk, Pukul :

Tanggal Pengkajian, Pukul :
No. Register :
Sumber Informasi :
Hubungan dengan pasien :

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama : .....................................................................................
Umur : .....................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................
Suku Bangsa : .....................................................................................
Status Perkawinan:..................................................................................
Agama : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Diagnosa Medis:
Penanggung Jawab
Nama : ....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Hubungan dengan pasien: ......................................................................
2. Keluhan Utama :
.................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
 .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
.................................................................................................................
5. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram) :
.................................................................................................................
Contoh genogram

6. Riwayat Alergi : .....................................................................................

.................................................................................................................

7. Data Psikososial
a. Konsep Diri
Gambaran Diri:........................................................................................
.................................................................................................................
Harga Diri : .........................................................................................
.................................................................................................................
Identitas Diri : .........................................................................................
.................................................................................................................
Peran Diri : .........................................................................................
.................................................................................................................
Ideal Diri : .........................................................................................
 .................................................................................................................
b. Hubungan Sosial
.................................................................................................................
c. Spiritual
.................................................................................................................
d. Kecemasan
.................................................................................................................
e. Kehilangan (Kubbler-Ross)
Denial : .........................................................................................
.................................................................................................................
Anger : .........................................................................................
.................................................................................................................
Bargaining : .........................................................................................
.................................................................................................................
Depression : .........................................................................................
.................................................................................................................
Acceptance : .........................................................................................
.................................................................................................................
8. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Nutrisi dan Metabolik
Di Rumah
Makan berapa kali dalam sehari:.......................... x/hari
Jumlah cairan masuk dalam sehari:...................... cc/hari
Jenis makanan : ................................................................
Jenis minuman : ................................................................
Makanan kesukaan : ................................................................
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan:..................................
Diet khusus, makanan pantang:...............................................................
Keterangan : ................................................................
.................................................................................................................
Di RS
Makan berapa kali dalam sehari:.......................... x/hari
Jumlah cairan masuk dalam sehari:...................... cc/hari
Jenis makanan : ................................................................
Jenis minuman : ................................................................
Makanan kesukaan : ................................................................
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan:..................................
 Diet khusus, makanan pantang:...............................................................
Status Gizi : BB=.......kg, TB=.......cm
Interpretasi status gizi : ............................................
Keterangan lain : ................................................................
.................................................................................................................
b. Pola Eliminasi
Di Rumah
No Hal BAB BAK
1. Frekuensi

2. Konsistensi

3. Jumlah

4. Bau

5. Warna

Di RS
No Hal BAB BAK
1. Frekuensi

2. Konsistensi

3. Jumlah

4. Bau

5. Warna

c. Pola Kebersihan Diri

Di Rumah
Mandi : .....................................................................................
Gosok Gigi : .....................................................................................
 Keramas : .....................................................................................
Gunting Kuku : .....................................................................................
Keterangan : .....................................................................................
.................................................................................................................
Di RS
Mandi : .....................................................................................
Gosok Gigi : .....................................................................................
Keramas : .....................................................................................
Gunting Kuku : .....................................................................................
Keterangan : .....................................................................................
.................................................................................................................
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Di Rumah:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Di RS
.................................................................................................................
.................................................................................................................
e. Pola Istirahat/Tidur
Di Rumah
Tidur Siang : berapa jam................; jam berapa biasa
tidur............................
Tidur Malam : berapa jam................; jam berapa biasa
tidur............................
Masalah Tidur : .......................................................................................
Keterangan : .......................................................................................

Di RS
Tidur Siang : berapa jam................; jam berapa biasa
tidur............................
Tidur Malam : berapa jam................; jam berapa biasa
tidur............................
Masalah Tidur : .......................................................................................
Keterangan :.....................................................................................

Pemeriksaan fisik :
a. B1 (Breathing)
Inspeksi : bila tidak melibatkan sistem pernafasan, biasanya ditemukan
kesimetrisan rongga dada, klien tidak sesak nafas, tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan dan tidak ada suara nafas tambahan.
 Palpasi : taktil fremitus seimbang kiri dan kanan.
Perkusi : suara resonan pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara nafas hilang atau melemah pada sisi yang sakit
biasanya didapat suara ronchi atau mengi.
b. B2 (Blood) : pengisian kapiler kurang dari satu detik, sering
ditemukan keringat dingin, dan pusing karena nyeri.
B3 (Brain) : kesadaran biasanya composmentis
Kepala dan wajah : ada sianosis
Mata : sklera biasanya tidak ikterik
Leher : biasanya JVP dalam batas normal.
B4 (Blader) : produksi urine biasanya dalam batas normal dan tidak ada
keluhan pada sistem perkemihan, kecuali penyakit gout sudah mengalami
komplikasi keginjal berupa pielonefritis, batu asam urat, dan GGK yang
akan menimbulkan perubahan fungsi pada sistem ini.
B5 (Bowel) : kebutuhan eliminasi pada kasus gout tidak ada gangguan
tetapi, perlu dikaji frekuensi, konsistensi, warna, serta bau feses. Selain itu
klien biasanya mual, mengalami nyeri lambung, dan tidak nafsu makan,
terutama klien yang memakai obat analgesik dan antihiperurisemia.
B6 (Bone) : pengkajian ini ditemukan :
Look : keluhan nyeri sendi yang meripakan keluhan utama
yang mendorong klien mencari pertolongan. Nyeri biasanya bertambah
dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan
terkadang menimbulkan nyeri yang lebih dibandingkan dengan gerakan
yang lain.deformitas sendi ( temuan tofus) terjadi dengan salah satu
pergelangan sendi secara perlahan membesar.
Feel: ada nyeri tekan pada sendi yang membengkak
Move : hambatan gerakan sendi biasanya semakin
membesar.
1. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Tanggal:

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Ureum 140 10-50 Tinggi

Kreatinin 2,3 >50 tahun <1 Tinggi

Asam Urat 9.0 3,4-7,0 Tinggi

SGOT 59 <37 Tinggi

SGPT 68 <42 Tinggi

Hemoglobin 10 gr % 12-14 g/dl Rendah

Hematokrit 30% 40-48% Rendah

Trombosit 588.000/ mm3 150.000-440.000 UI Normal

2. Terapi

Nama & Dosis Rute Pemberian Fungsi Obat

Obat
Nimed Obat analgetik atau
anti yeri
Rekolper
Obat asam urat
Kalmetason
Anti inflamasi atau
Taradol DMP radang
Pereda nyeri
Ketosteril
 Gangguan ginjal
Curliu plus

RA
B. Analisa Data
Nama : Tn. T No Register :88-33-xx
Umur : 73 Th Diagnosa Medis : Gout Atritis
Tgl. Data Masalah Etiologi
13 DS : - klien mengatakan nyeri Nyeri kronis
September pada sendi
-klien mengatakan nyeri saat
2017
bergerak
- klien mengatakan tidak
nafsu makan
- klien mengatakan periksa
terakhir kali, kadar asam urat
dalam darah nya
9,0 mg/dl
P :klien mengatakan nyeri
Q : klien mengatakan nyeri
terasa cenut-cenut.
R: Klien mengatakan nyeri
pada sendi
S: klien mengatakan skala
nyeri 5 dari rentang 0-10
T: klien mengatakan nyeri
bertambah saat beraktivitas
DO : - seluruh tubuh bengkak
bengkak dan susah
digerakkan.
-kadar asam urat 9,0 mg/dl
TTV :
TD: 150/90 mmhg
N: 89x/ menit
RR : 20 x/menit
S: 37 c
 Intoleransi
Aktivitas

DS :
-klien mengatakan kakinya
sakit saat di gerakkan
-klien mengatakan sulit
melakukan aktivitas sehari
hari.
DO: -Klien tampak lemah
TTV :
TD: 150/90 mmhg
N: 89x/ menit
RR : 20 x/menit
S: 37 c
 Kurang
pengetahuan

DS: - klien mengatakan tidak

mengerti tentang kondisi yang
di alami saat ini
-klien mengatakan tidak
mengetahui cara menangani
Kondisi yang dialami
DO:
TTV :
TD: 150/90 mmhg
N: 89x/ menit
RR : 20 x/menit
S: 37 c

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis:

No Tanggal Diagnosa Keperawatan

1. 13 Nyeri kronis berhubungan dengan proses inflamasi
 september destruksi sendi
2017
2.
13
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri persendian
september
2017
3.
13
september Kurang pengetahuan berhubungan dengan minimnya
2017 informasi
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis:

No. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

Dx
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis:

Tanggal Waktu No. Implementasi Tanda

(Jam) Dx Tangan
F. EVALUASI
Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis:

Tanggal Waktu No. Evaluasi Tanda

(Jam) Dx Tangan