Ruang : Kemuning

No. MR/CM : 88 58 64
Tgl. Pengkajian : 1 Februari 2009

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama : By. E
2. Usia : 4 Bulan
3. Status Perkawinan : Belum kawin
4. Pekerjaan : Turut orang tua
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : -
7. Suku : Lampung
8. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
9. Alamat Rumah : Kalianda Lampung Selatan
10. Sumber Biaya : Gakin
11. Tanggal Masuk RS : 25 Januari 2009
12. Diagnosa Medis : Hidrosefalus

B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab )

1. Nama : Tn. I
2. Hubungan Dengan Klien : Ayah

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan masuk Rumah Sakit :
Klien masuk melalui IGD pada tanggal 25 Januari 2009 pukul : 14.00 WIB, dengan keluhan
kepala membesar sejak usia 3 bulan. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran klien
komposmentis, terdapat pembesaran lingkar kepala dengan diameter 50 cm, N : 105 x/menit, P
: 28 x/menit, S : 37,7 C. Penatalaksanaan medis saat di IGD :
- Injeksi Cefotaxim 200 mg/ 12 jam

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian

1. Keluhan Utama :
Saat dilakukan pengkajian tanggal 1 Februari 2009 pukul 10.00 WIB keluarga mengatakan
kepala klien membesar sejak usia 3 bulan. Klien selalu menangis karena menahan sakit di
kepalanya. Keluarga mengatakan klien sering terbangun pada malam hari karena merasa nyeri
pada kepalanya

2. Keluhan penyerta :
Keluarga mengatakan klien kurang tidur karena merasa nyeri pada kepalanya.
C. Riwayat kesehatan lalu
Keluarga mengatakan pada usia 3 hari klien mengalami kekuningan pada sekujur tubuhnya dan
kejang. Keluarga mengatakan klien baru pertama kali dirawat di Rumah Sakit.

D. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan ibu klien mempunyai riwayat penyakit malaria

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Garis keturunan

: Garis pernikahan

: Tinggal serumah
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Support Sistem
Keluarga mengatakan selalu mendukung kesembuhan terhadap penyakit klien, dan keluarga
merasa senang karena perawat selalu memberikan perawatan yang terbaik

IV. LINGKUNGAN
A. Rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumah klien selalu bersih dan rapih, jauh dari jalan raya dan
tidak ada bahaya.

B. Pekerjaan
Bahaya terjadinya polusi udara dan resiko kecelakaan tidak ada, karena jauh dari jalan raya.

V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM DAN SAAT SAKIT

A. Pola Nutrisi dan Cairan ( sebelum dan saat sakit )
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan nafsu makan klien baik, klien minum susu SGM 5 6 kali sehari
b. Saat sakit
Keluarga mengatakan nafsu makan klien baik, 5 6 x sehari.

2. Pola Cairan
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan sebelum sakit klien minum susu SGM 5 6 botol/ hari (1 botol = 100
cc) klien minum 600 cc/ hari
b. Saat sakit
Keluarga mengatakan klien minum susu SGM 4-5 gelas/ hari 500 cc/ hari.

B. Pola Eliminasi ( sebelum dan saat sakit )

1. BAK
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan klien BAK 4-5 x/hari dengan jumlah urin 500 cc/hari. Warna urin
kuning jernih dan bau khas (pesing). Keluarga mengatakan tidak ada keluhan saat BAK
b. Saat sakit
Keluarga mengatakan klien BAK 300 ml/ hari. Warna kuning jernih, bau khas.

2. BAB
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan konsistensi cair, warna
dan bau khas. Tidak ada keluhan saat BAB. Klien tidak menggunakan obat pencahar
b. Saat sakit
Keluarga mengatakan BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan konsistensi cair, warna dan bau khas.

C. Pola personal Hygiene ( sebelum dan saat sakit )

a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan sebelum sakit klien dimandikan 2 x/hari pada pagi dan sore hari dengan
menggunakan sabun bayi.

b. Saat sakit
Keluarga mengatakan klien dilap dengan air hangat 2 x/hari

D. Pola istirahat dan tidur ( sebelum dan saat sakit )

a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan sebelum sakit tidur 8-9 jam pada malam hari dan kadang-kadang klien
tidur siang 1-2 jam.
b. Saat Sakit
Keluarga mengatakan tidur 6-8 jam/hari dan klien sering terbangun jika haus dan ingin minum
susu.

E. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan klien termasuk bayi yang aktif. Klien sudah dapat tidur miring tanpa
bantuan, menegakkan kepala tanpa bantuan, serta membalikkan badan tanpa bantuan.
b. Saat sakit
Saat ini klien hanya bisa terbaring di tempat tidur karena kepalanya membesar. Klien digendong
oleh keluarga bila klien menangis. Klien akan tenang bila sudah digendong oleh ibunya.

F. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Nadi : 104 x /menit
c. Pernafasan : 24 x /menit
d. Suhu : 37 C

2. Pemeriksaan persistem
a. Sistem Pernapasan
Sesak (-), RR : 24 x/menit, jalan nafas tidak ada sekret, nyeri dada (-), irama nafas teratur, suara
nafas vesikuler, tidak menggunakan otot bantu pernafasan dan tidak menggunakan alat bantu
pernafasan, ronchi (-), wheezing (-)

b. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer
Nadi kuat, frekuensi 104 x/menit, irama teratur, tidak terdapat distensi vena jugularis, temperatur
kulit teraba hangat, CRT : 2 detik.

Sirkulasi jantung
Denyut nadi apikal 104 x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, kaki dan tangan
teraba hangat.
c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut bersih, Mual (-), muntah (-), bising usus 6 x/menit, tidak ada massa pada
abdomen, asites (-), terdapat luka post operasi pemasangan shunt pada abdomen.

d. Sistem Urogenital
Distensi kandung kemih (-), gangguan berkemih (-), kebersihan genital baik.

e. Sistem Integumen
Keadaan rambut kusam, warna hitam, kekuatan baik, keadaan kulit bersih, terdapat luka post
pemasangan shunt pada abdomen region kanan bawah, kemerahan pada luka, turgor kulit elastis.

f. Sistem Muskuloskeletal
Klien mengalami keterbatasan dalam pergerakan karena adanya oedem pada kepala, klien sering
menangis bila berubah posisi saat tidur. Aktivitas dibantu keluarga dan perawat.
Kekuatan otot

55555555

55555555

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

Hematologi 31 Desember 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hb
LED
Leukosit
Trombosit
BT
CT 9,2 gr/dl
5 mm/jam
13.200 U/L
205.000
3
11 13,5 18,0 gr/dl
0 10 mm/jam
4500 10.700 / UL
150.000 400.000 / UL
1 7 menit
9 15 menit

VI. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
Injeksi Cefotaxim 200 mg/ 12 jam
Injeksi Kalnex 100 mg/ 12 jam
Injeksi Kutoin 20 mg/ 12 jam
PCT 3 x tablet

2. Penatalaksanaan Keperawatan ( saat pengkajian )

Pemantauan intake output / 24 jam
Pemantauan tanda-tanda vital
Pemantauan aktivitas klien

VII. Resume Kondisi klien

Klien masuk melalui IGD pada tanggal 25 Januari 2009 pukul : 14.00 WIB, dengan keluhan
kepala membesar sejak usia 3 bulan. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran klien
komposmentis, terdapat pembesaran lingkar kepala dengan diameter 50 cm, N : 105 x/menit, P
: 28 x/menit, S : 37,7 C. Penatalaksanaan medis saat di IGD : - Injeksi Cefotaxim 200 mg/ 12
jam
Kemudian klien dibawa ke ruang Kemuning untuk mendapatkan perawatan. Saat dilakukan
pengkajian tanggal 1 Februari 2009 pukul 10.00 WIB keluarga mengatakan nyeri pada kedua
kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik. Frekuensi nyeri hilang timbul,
durasi 10-15 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
dirasakan sejak mengalami luka bakar, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien
menggerakkan kakinya dan nyeri berkurang bila klien tidak menggerakkan kakinya

VIII. DATA FOKUS

1. Data Subjektif
- Keluarga mengatakan klien sering terbangun pada malam hari karena merasa nyeri
- Keluarga mengatakan klien selalu menangis menahan nyeri
- Keluarga mengatakan kepala klien membesar sejak usia 3 bulan
- Keluarga mengatakan klien hanya terbaring di tempat tidur
- Klien mengatakan klien selalu menangis saat berbaring di tempat tidur.
- Keluarga mengatakan klien tampak berat saat mengangkat kepala

2. Data Objektif
- Oedem pada kepala
- Diameter kepala 50 cm
- Oedem pada wajah
- Klien hanya terbaring di tempat tidur.
- Klien tampak kesulitan dalam bergerak
- Klien tampak tenang ketika digendong oleh orang tuanya
- Bengkak pada sekitar luka
- Terdapat luka post operasi pada kepala dan abdomen region kanan bawah
- Luka kemerahan
- Kemerahan pada kulit kepala karena bekas plester
- Balutan tampak kotor
- Luka mengeluarkan cairan plasma

IX. ANALISA DATA

No. Data Penunjang Masalah Penyebab

1. DS :
- Keluarga mengatakan klien sering Gangguan perfusi Penumpukan cairan di
terbangun pada malam hari karena jaringan cerebral jaringan epidural
merasa nyeri
- Keluarga mengatakan klien selalu
menangis menahan nyeri
- Keluarga mengatakan kepala klien
membesar sejak usia 3 bulan

DO :
- Oedem pada kepala
- Diameter kepala 50 cm
- Oedem pada wajah
TTV: N: 105x/menit
S: 370C
RR: 30x/menit

2. DS:
- Keluarga mengatakan klien sering Resiko infeksi Adanya luka terbuka
menangis menahan nyeri.

DO:
- Bengkak pada sekitar luka
- Terdapat luka post operasi pada
kepala dan abdomen region kanan
bawah
- Kemerahan pada kulit kepala karena
bekas plester
- Luka kemerahan
- Balutan tampak kotor
- Luka mengeluarkan cairan plasma
Gangguan perfusi jaringan cerebral
TTV: N: 105x/menit
S: 370C
RR: 30x/menit
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d penumpukan cairan di jaringan epidural
2. Resiko infeksi b/d Adanya luka terbuka

XI. RENCANA PERAWATAN

Ruang : Kemuning
Dx. Medis : Hidrosefalus
Nama Klien : By. E
No.MR : 88 58 64
No Tgl Diagnosa Keperawatan & Data Penunjang Tujuan Rencana tindakan Rasional
1

2
3

1 Februari 2009

1 Februari 2009
1 Februari 2009

Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d penumpukan cairan di jaringan epidural ditandai dengan :
DS :
- Keluarga mengatakan klien sering terbangun pada malam hari karena merasa nyeri
- Keluarga mengatakan klien selalu menangis menahan nyeri
- Keluarga mengatakan kepala klien membesar sejak usia 3 bulan
DO :
- Oedem pada kepala
- Diameter kepala 50 cm
- Oedem pada wajah
Gangguan aktifitas b/d keterbatasan gerak ditandai dengan :
DS :
- Keluarga mengatakan klien hanya terbaring di tempat tidur
- Klien mengatakan klien selalu menangis saat berbaring di tempat tidur.
- Keluarga mengatakan klien tampak berat saat mengangkat kepala.
DO :
- Klien hanya terbaring di tempat tidur.
- Klien tampak kesulitan dalam bergerak
- Klien tampak tenang ketika digendong oleh orang tuanya

Resiko infeksi b/d Adanya luka terbuka ditandai dengan :

DS :
- Keluarga mengatakan klien sering menangis menahan nyeri.
DO :
- Bengkak pada sekitar luka
- Terdapat luka post operasi pada kepala dan abdomen region kanan bawah
- Kemerahan pada kulit kepala karena bekas plester
- Luka kemerahan
- Balutan tampak kotor
- Luka mengeluarkan cairan plasma
Setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi jaringan cerebral menunjukkan perbaikan
dengan kriteria :
- Klien tenang
- Oedem (-)
- Diameter kepala 35 cm

Setelah dilakukan tindakan keperawatan aktifitas menunjukkan peningkatan dengan kriteria :

- Klien tenang
- Klien tidak lemah
- Klien mampu menunjukkan partisipasi dalam melakukan aktivitas sesuai tingkat
perkembangan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan infeksi tidak terjadi dengan kriteria :
- Tidak ada tanda- tanda infeksi (dolor, color, rubor, tumor)
- Penyembuhan luka cepat
- Tidak ada edema
- Luka bersih

- Monitor status neurologis sesering mungkin

- monitor TTV setiap jam

- Pertahankan posisi kepala dengan posisi ditinggikan 15-30

- Evaluasi pupil, catat ukuran dan reaksinya

- Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.

- Kaji aliran kapiler, mobilitas yang dihasilkan

- Ubah posisi secara bertahap

- Berikan bantal yang lembut

- Jauhkan mainan yang keras dan tepinya tajam

- Kaji karakteristik luka

- Anjurkan keluarga agar tidak membuka balutan sendiri

- Pertahankan teknik aseptik dalam mengganti balutan

- Kolaborasi pemberian terapi antibiotik sesuai indikasi - Mengetahui tingkat kesadaran dan
potensial peningkatan TIK

- Adanya pernafasan yang Irreguler indikasi terhadap adanya penigkatan Metabolisme sebagai
reaksi terhadap infeksi

- Menurunkan tekanan arteri dan meningkatkan sirkulasi jaringan serebral

- Reaksi Pupil digerakkan oleh Saraf Kranial Oculomotoris dan untuk menentukan refleks batang
otak. Tanda awal Peningkatan Tekanan Intra Kranial adalah terganggunya Abduksi mata

- Kejang terjadi akibat Iritasi Otak, Hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan Tekanan Intra
Kranial.
- Informasi untuk rencana tindakan selanjutnya

- Mencegah terjadinya decubitus

- Memudahkan klien untuk bergerak

- Mengurangi resiko trauma yang akan meningkatkan tekanan intra kranial

- Mendeteksi dini terjadinya infeksi

- Menghindari kontaminasi bakteri terhadap luka

- Meminimalkan kontaminasi bakteri

- Mencegah infeksi

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : By. E

Dx. Medis : Hidrosefalus
Ruang Rawat : Kemuning
No. MR : 88 58 64

No Tgl / jam No. Dx

Kep Implementasi
(Respon Hasil) Paraf Evaluasi
(SOAP)
1

01-02-2009
10.00WIB
10.15 WIB

10.30 WIB

1 Memonitor status neurologis

Monitor TTV setiap jam

Mempertahankan posisi kepala dengan posisi ditinggikan 15-30

Mengevaluasi pupil, mencatat ukuran dan reaksinya

Mengobservasi kejang dan melindungi pasien dari cedera akibat kejang.

Pukul. 12.00 WIB

S : - keluarga mengatakan klien sudah agak
tenang

O : - Intake : 2500 ml/ hari

- Nadi : 104 x /menit
- Pernafasan : 24 x /menit
- Suhu : 37 C
- Diameter pupil 1 mm, mengecil saat diberikan cahaya dan membesar saat dijauhkan dari
cahaya
- Kejang (-)

A : - Perfusi jaringan serebral adekuat

P : Lanjutan intervensi keperawatan

- Monitor TTV
- Monitor status neurologis

- Pertahankan posisi kepala dengan posisi ditinggikan 15-30

- Evaluasi pupil, catat ukuran dan reaksinya
- Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.

2 01-02-2009
10.30WIB

10.45 WIB

10.50 WIB Mengkaji aliran kapiler, mobilitas yang dihasilkan

Merubah posisi secara bertahap

Memberikan bantal yang lembut

Menjauhkan mainan yang keras dan tepinya tajam Pukul. 13.00 WIB
S : - Keluarga mengatakan klien sudah
dapat bergerak tanpa merasakan nyeri
dan klien tampak nyaman dengan
kondisinya saat ini

O : - Klien tampak memainkan jari tangan

dan kakinya tanpa merasakan nyeri
- Klien tampak bebas bergerak

A : - Aktifitas klien menunjukkan

peningkatan

P : Lanjutan intervensi keperawatan

- Ubah posisi secara bertahap
3
01/02/2009
11.00WIB

11.15 WIB

11.30 WIB - Mengkaji karakteristik luka

Respon hasil :
Luka pada temporal dextra dan abdomen region kanan bawah
Luka tampak merah
Pus (-), edema (+)
Keluarga mengatakan klien sering menangis menahan nyeri
- Menganjurkan keluarga agar tidak membuka balutan sendiri
Respon hasil :
Klien mengatakan tidak berani membuka balutan sendiri

- Membuka balutan dengan teknik aseptik

Respon hasil :
Balutan luka diganti
Luka bersih
Klien menangis saat luka dibersihkan Pukul 14.00 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri saat balutan diganti
- Klien mengatakan tidak berani membuka
balutan sendiri

O : - Luka pada kaki kiri, pus (-), darah (+),

edema (+)
- Balutan luka diganti
- Luka bersih

A : Masalah infeksi tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan luka
- Lakukan ganti balutan dengan teknik aseptik