PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DESA______________KECAMATAN____________________
JL. ____________________________________

KEPUTUSAN KEPALA DESA________KECAMATAN__________

KABUPATEN CIAMIS

NOMOR : /Kpts. /2015

LAMPIRAN : 1 (satu) Lembar

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA (POKJA) DESA
TINGKAT DESA ___________KECAMATAN__________
KABUPATEN CIAMIS
TAHUN 2015

KEPALA DESA ______________,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan Visi Pembangunan Kesehatan

Nasional Masyarakat yang Mandiri untuk Hidup Sehat dan Misi
Pembangunan Kesehatan Nasional Membuat Rakyat Sehat,
Pemerintah mencanangkan program Desa dan Kelurahan Sehat ;
b. Bahwa Kelompok Kerja (POKJA) Desa merupakan salah satu
sarana pelaksanaan program Desa dan Kelurahan Siaga Aktif
dengan tujuan untuk mempercepat terwujudnya masyarakat yang
peduli, tanggap dan mampu mengenali, mencegah serta
mengatasi permasalahan kesehatan yang dihadapi secara mandiri,
sehingga derajat kesehatannya meningkat ;
c. Bahwa untuk kelancaran dalam pelaksanaan program dimaksud
huruf a dan b di atas, dipandang perlu untuk menetapkan Susunan
Pengurus Kelompok Kerja (POKJA) Desa di Desa _________
Kecamatan_________Kabupaten Ciamis dengan Surat Keputusan
Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063) ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587) ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 159,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomro 4588) ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737) ;
6. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan
 Nomor 34 tahun 2005 dan Nomor 1138 / Menkes / PB / VIII / 2005
tentang Pedoman Penyelenggaraan Kota / Kabupaten Sehat di
Indonesia ;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 2006 tentang
Tata Cara Penyerahan Urusan Pemerintah Kabupaten / Kota
kepada Kecamatan
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 2006 tentang
Tata Cara Penyerahan Urusan Pemerintah Kabupaten / Kota
kepada Kelurahan
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575 / Menkes / Per / XI /
2005 tentang Organisasi dan tata Kerja Departemen Kesehatan
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 439 / Menkes / Per / VI / 2009 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575 /
Menkes / Per / XI / 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Departemen Kesehatan ;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 / Menkes / Per / VII /
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan
di Kabupaten dan Kota ;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564 / Menkes / SK / VII /
2006 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga ;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 828 Tahun 2008 tentang
Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif ;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1529 Tahun 2010 tentang
Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif ;

14. Keputusan Bupati Ciamis Nomor 440/Kpts.168A-Huk/2015 Tentang

Pembentukan Tim Pembina Kabupaten Ciamis Sehat Tingkat
Kabupaten Ciamis ;
15. Keputusan Bupati Ciamis Nomor 440/Kpts.167A-Huk/2015 Tentang
Pembentukan Forum Kabupaten Ciamis Sehat Tingkat Kabupaten
Ciamis ;
16. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah ;
18. Keputusan Camat Kecamatan_______tentang Pembentukan
Kelompok Kerja (POKJA) Desa.
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

PERTAMA : Menetapkan pembentukan Kelompok Kerja (POKJA)

Desa__________ Kecamatan_________ dengan susunan
pengurus sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan ini ;
KEDUA : Lampiran Keputusan sebagaimana termaksud pada diktum
pertama merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan ditinjau kembali apabila diperlukan.

Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : 2015
KEPALA DESA_____________

Tembusan :
Yth. 1. Bupati Ciamis ;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis ;
3. Kepala UPTD Puskesmas ____________ ;
4. Ketua BPD Kecamatan ______________.
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA DESA
DESA____________KECAMATAN ____________
KABUPATEN CIAMIS
NOMOR : /Kpts. /Dinkes/2015
TANGGAL :

PENETAPAN SUSUNAN PENGURUS

FORUM KELOMPOK KERJA (POKJA) DESA
DESA____________ KECAMATAN ______________
KABUPATEN CIAMIS
TAHUN 2015

I. Penanggungjawab :
II. Penasehat :
III. Pengarah :
IV. Ketua Forum :
V. Sekretaris I :
VI. Sekertaris II :
VII. Bendahara :
VIII. Bidang - Bidang :
a. Bidang Penyuluhan / Pembinaan Kesehatan
Dan Mental Sosial : Bidan Desa
b. Bidang Pembinaan Pengelolaan Lingkungan :
c. Bidang Pembinaan Ketertiban :
d. Bidang Pembinaan Peran Serta Masyarakat :
e. Bidang Evaluasi dan Pengembangan :
f. Bidang Penggalangan Dana :

Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : 2015
KEPALA DESA_____________
RINCIAN TUGAS KELOMPOK KERJA (POKJA) DESA TINGKAT DESA_______KECAMATAN ____

1. Penanggung Jawab
a. Menentukan kebijakan-kebijakan yang berhubungan dg kelompok kerja
operasional Forum Kabupaten Sehat
b. Menerima laporan kegiatan secara menyeluruh
c. Mengawasi & Mengendalikan kegiatan Forum Kabupaten Sehat
d. Mengawasi & Mengendalikan kegiatan Kecamatan Sehat Siaga
b. Mengawasi & Mengendalikan kegiatan Desa Sehat Siaga

2. Penasehat
a. Fasilitasi & advokasi kegiatan Forum Kabupaten Sehat
b. Fasilitasi & advokasi kegiatan Kecamatan Sehat Siaga
c. Fasilitasi & advokasi pelaksanaan Desa Sehat Siaga
d. Memberikan nasihat kepada Pengarah, seluruh jajaran kepengurusan dan
Anggota Forum Kabupaten Sehat
e. Memutuskan penghentian atau perpanjangan Nota Kesepakatan Kerjasama
Forum Kabupaten Sehat
f. Menetapkan hal-hal lain yang bersifat prinsipal dan strategis.

3. Pengarah
a. Memberikan arahan, memelihara dan menjaga arah, tujuan pelaksanaan
kegiatan Forum Kabupaten Sehat
b. Menetapkan Program Kerja, Pedoman, Modul dan kegiatan Forum Kabupaten
Sehat
c. Monitoring dan evaluasi setiap semester perkembangan pelaksanaan Forum
Kabupaten Sehat

4. Ketua
a. Membuat rencana kerja kegiatan Forum Kabupaten Sehat
b. Menyusun anggaran pelaksanaan Forum Kabupaten Sehat
c. Melakukan koordinasi dg LP / LS / Sektor swasta dan stakeholder terkait
d. Melaksanakan rapat koordinasi
e. Merencanakan, melaksanakan & mengendalikan Forum Kabupaten Sehat
f. Memonitor kegiatan dan pengembangan pelayanan sehat siaga
g. Membuat laporan dan evaluasi kegiatan

5. Sekretaris
a. Melaksanakan administrasi kegiatan Forum Kabupaten Sehat
b. Membuat perencanaan kesekertariatan Forum Kabupaten Sehat
c. Melaksanakan surat menyurat yang berhubungan dengan Forum Kabupaten
Sehat
d. Mencatat & melaporkan hasil kegiatan Forum Kabupaten Sehat
e. Membuat laporan dan evaluasi kegiatan Forum Kabupaten Sehat

6. Bendahara
a. Mengelola keuangan Forum Kabupaten Sehat
b. Melaksanakan pencatatan & pelaporan pembiayaan Forum Kabupaten Sehat
c. Membuat laporan dan evaluasi kegiatan
7. Bidang Penyuluhan / Pembinaan KesehatanDan Mental Sosial
a. Penyusunan program kerja dan rencana operasional kegiatan bidang
Penyuluhan / Pembinaan Kesehatan dan Mental Sosial
b. Perumusan kebijakan, petunjuk teknis serta rencana strategis di bidang
Penyuluhan / Pembinaan Kesehatan dan Mental Sosial
c. Melaksanakan pembinaan dan pengembangan kegiatan Penyuluhan /
Pembinaan Kesehatan dan Mental Sosial
d. Melaksanakan koordinasi pembinaan, pengawasan, dan pengembangan
kegiatan Penyuluhan / Pembinaan Kesehatan dan Mental Sosial
e. Pendataan, pencatatan, pengolahan dan penyajian bahan / data yang
berkaitan dengan Penyuluhan / Pembinaan Kesehatan dan Mental Sosial
f. Melaksanakan hubungan kerjasama pelaksanaan tugas dengan sektor terkait
g. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan di bidang Penyuluhan /
Pembinaan Kesehatan dan Mental Sosial
h. Pelaksanaan pelaporan kegiatan di bidang Penyuluhan / Pembinaan Kesehatan
dan Mental Sosial
i. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Ketua sesuai dengan bidang
tugasnya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

8. Bidang Pembinaan Pengelolaan Lingkungan

a. Pengelolaan Lingkungan
b. Perumusan kebijakan, petunjuk teknis serta rencana strategis bidang
Pembinaan Pengelolaan Lingkungan
c. Perumusan kebijakan teknis dan pelaksanaan pengelolaan lingkungan yang
meliputi pengendalian pencemaran air dan udara serta pengendalian
pencemaran limbah padat dan bahan berbahaya beracun
d. Fasilitasi akses layanan informasi, penyuluhan, sosialisasi dan pelatihan yang
berwawasan lingkungan
e. Fasilitasi pemberdayaan masyarakat dalam pengelolaan dan pemberdayaan
lingkungan
f. Pendataan, pencatatan, pengolahan dan penyajian bahan / data yang
berkaitan dengan Pembinaan Pengelolaan Lingkungan
g. Melaksanakan hubungan kerjasama pelaksanaan tugas dengan sektor terkait
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan di bidang Pembinaan
Pengelolaan Lingkungan
h. Pelaksanaan pelaporan kegiatan di Bidang Pembinaan Pengelolaan
Lingkungan
i. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Ketua sesuai dengan bidang
tugasnya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
j. Penyusunan program kerja dan rencana operasional kegiatan bidang
Pembinaan
 9. Bidang Pembinaan Ketertiban
a. Penyusunan program kerja dan rencana operasional kegiatan bidang
Pembinaan Ketertiban
b. Perumusan kebijakan, petunjuk teknis serta rencana strategis bidang
Pembinaan Ketertiban
c. Penyelenggaraan, pembinaan, dan pengawasan ketenteraman dan ketertiban
serta perlindungan masyarakat
d. Pengkoordinasian upaya ketenteraman dan ketertiban serta upaya
perlindungan masyarakat
e. Pendataan, pencatatan, pengolahan dan penyajian bahan / data yang
berkaitan dengan ketenteraman dan ketertiban serta perlindungan
masyarakat
f. Melaksanakan hubungan kerjasama pelaksanaan tugas dengan sektor terkait
g. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan di bidang Pembinaan
Ketertiban
h. Pelaksanaan pelaporan kegiatan di Bidang Pembinaan Ketertiban
i. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Ketua sesuai dengan bidang
tugasnya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

10. Bidang Pembinaan Peran Serta Masyarakat

a. Penyusunan program kerja dan rencana operasional kegiatan bidang
Pembinaan Peran Serta Masyarakat
b. Perumusan kebijakan, petunjuk teknis serta rencana strategis bidang
Pembinaan Peran Serta Masyarakat
c. Penyiapan bahan untuk penyempurnaan dan penghimpunan kebijakan,
ketentuan dan standar pelaksanaan koordinasi dan kerjasama di Bidang Peran
Serta Masyarakat
d. Penyiapan pelaksanaan dan koordinasi peningkatan peranserta masyarakat
dalam Pemberdayaan masyarakat dan kerjasama Pemberdayaan masyarakat,
e. Pelaksanaan pengkajian dan evaluasi penyelenggaraan koordinasi dan
kerjasama serta peran serta masyarakat
f. Mengumpulkan, mengolah dan menyajikan bahan/data untuk
penyempurnaan dan penyusunan kebijakan, ketentuan dan standar
penyelenggaraan koordinasi dan kerjasama dengan pihak swasta, instansi
pemerintah dan pihak lainnya dalam bidang Pembinaan Peran Serta
Masyarakat
g. Pendataan, pencatatan, pengolahan dan penyajian bahan / data yang
berkaitan dengan Pembinaan Peran Serta Masyarakat
h. Melaksanakan hubungan kerjasama pelaksanaan tugas dengan sektor terkait
i. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan di bidang Pembinaan Peran
Serta Masyarakat
j. Pelaksanaan pelaporan kegiatan di Bidang Pembinaan Peran Serta
Masyarakat
k. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Ketua sesuai dengan bidang
tugasnya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
11. Bidang Evaluasi dan Pengembangan
a. Penyusunan program kerja dan rencana operasional kegiatan bidang Evaluasi
dan Pengembangan
b. Perumusan kebijakan, petunjuk teknis serta rencana strategis bidang Evaluasi
dan Pengembangan
c. Melaksanakan pemantauan, penilaian dan memberikan masukan berkaitan
dengan penyelenggaraan kegiatan Forum Kabupaten Sehat
d. Perumusan standar, norma, kriteria, dan prosedur penyelenggaraan kegiatan
Forum Kabupaten Sehat
e. Pemberian bimbingan teknis penyelenggaraan kegiatan Forum Kabupaten
Sehat
f. Pemantauan dan evaluasi kinerja penyelenggaraan kegiatan Forum Kabupaten
Sehat
g. Pemantauan, evaluasi, dan penilaian pelaksanaan program,lintas program,
prioritas Rencana Kerja Forum Kabupaten Sehat jangka pendek, menengah
dan panjang yang dicanangkan oleh penyelenggaraan kegiatan Forum
Kabupaten Sehat
h. Pendataan, pencatatan, pengolahan dan penyajian bahan / data yang
berkaitan dengan Evaluasi dan Pengembangan penyelenggaraan kegiatan
Forum Kabupaten Sehat
i. Pelaksanaan pelaporan kegiatan di Bidang Evaluasi dan Pengembangan
j. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Ketua sesuai dengan bidang
tugasnya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

12. Bidang Penggalangan Dana

a. Penyusunan program kerja dan rencana operasional kegiatan bidang
Penggalangan Dana
b. Perumusan kebijakan, petunjuk teknis serta rencana strategis bidang
Penggalangan Dana
c. Mengupayakan kegiatan kerjasama melalui sponsorship dengan pihak swasta,
LP dan LS baik untuk kebutuhan Sekretariat, kegiatan tahunan ataupun
insidentil penyelenggaraan Forum Kabupaten Sehat
d. Pendataan, pencatatan, pengolahan dan penyajian bahan / data yang
berkaitan dengan Bidang Penggalangan dana
e. Pelaksanaan pelaporan kegiatan di Bidang Penggalangan Dana
f. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Ketua sesuai dengan bidang
tugasnya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Dikeluarkan di :
_____________
Pada tanggal : 2015
KEPALA DESA_____________