Definisi Operasional Indikator Kinerja Pelayanan Puskesmas
No Indikator
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-4
Cakupan komplikasi kebidanan yang
2 kurun waktu tertentu yang mendapat
ditangani
Cakupan pertolongan persalinan oleh
3 tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan
DO
Cakupan kunjungan ibu hamil K-4
adalah cakupan ibu hamil yang telah
memperoleh pelayanan antenatal sesuai
dengan standar paling sedikit 4 kali di
satu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu.
Cakupan komplikasi kebidanan yang
ditangani adalah ibu dengan komplikasi
kebidanan di satu wilayah kerja pada
penanganan definitif sesuai dengan
standar oleh tenaga kesehatan terlatih
pada tingkat pelayanan dasar dan ruj
Cakupan pertolongan persalinan oleh
tenaga kesehatann yang memiliki
kompetensi kebidanan adalah ibu
bersalin yang mendapat pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi kebidanan disatu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Rumus Keterangan
Cakupan Juml ibu hamil yang memperoleh pelayanan
kunjungan = pelayanan antenatal K-4 di satu wilayah
Jumla sasaran ibu hamil dihitung melalui
ibu hamil K-4 pd kurun waktu tertentu X 100% estimasi dengan rumus : 1,10 X Crude
Juml sasaran ibu hamil di satu wilayah Birth Ratr X Jumlah Penduduk (pada
kerja dalam kurun waktu tertentu
tahun yang sama). Angka CBR dan
jumlah penduduk kabupaten didapat dari
data BPS masing-masing Kabupaten
pada waktu tertentu. 1,1 adalah konsta
Perhitungan jumlah ibu dengan
Cakupan Juml komplikasi kebidanan yang mendapat komplikasi kebidanan di satu wilayah
komplikasi = penanganan definitf disatu wilayah kerja
kerja pada kurun waktu yang sama :
kebidanan pd kurun waktu tertentu X 100%
dihitung berdasarkan angka estimasi
yg ditangani Juml ibu dgn komplikasi kebidanan di satu 20% dari total ibu hamil disatu wilayah
wilayah kerja pada kurun waktu yang sama pada kurun waktu yang sama
Jumlah seluruh ibu bersalin dihitung
Cakupan Juml ibu bersalin yang ditolong oleh tenaga melalui estimasi dengan rumus : 1,05 X
pertolongan = kesehatan di satu wilayah kerja pada CBR X Jumlah Penduduk. Angka CBR
persalinan oleh pd kurun waktu tertentu X 100% dan juml penduduk Kabupaten didapat
tenaga kesehatan Juml seluruh sasaran ibu bersalin di satu dari data BPS masing-masing kabupaten
wilayahj kerja dalam kurun waktu yg sama pada kurun waktu tertentu. 1,05 adalah
konstanta untuk menghitung ibu be
Page 1
No Indikator DO
Cakupan pelayanan nifas adalah
pelayanan kepada ibu dan neonatal
4 Cakupan Pelayanan Nifas
pada masa 6 jam sampai dengan 42 hari
pasca persalinan sesuai standar
Cakupan neonatus dengan komplikasi
yang ditangani adalah neonatus dengan
komplikasi disatu wilayah kerja pada
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi
5 kurun waktu tertentu yang ditangani
yang ditangani
sesuai dengan standar oleh tenaga
kesehatan terlatih di seluruh sarana
pelayanan kesehatan.
Cakupan kunjungan bayi adalah
cakupan bayi yang memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai dengan
standar oleh dokter, bidan, dan perawat
6 Cakupan Kunjungan Bayi
yang memiliki kompetensi klinis
kesehatan, paling sedikit 4 kali disatu
wialayah kerja pada kurun waktu
tertentu.
Cakupan pelayanan anak balita adalah
anak balita (12 - 59 bulan) yang
7 Cakupan Pelayanan Anak Balita
memperoleh pelayanan pemantauan
pertumbuhan dan perkembangan.
Rumus
Cakupan Juml ibu nifas yang telah memperoleh 3 kali
pelayanan = pelayanan nifas sesuai standar di satu
nifas wilayah pd kurun waktu tertentu X 100%
Seluruh ibu nifas di satu wilayah kerja
kurun waktu yg sama
Cakupan Juml neonatus dgn komplikasi yang
neonatus = tertangani
dgn komlikasi Jumlah seluruh neonatus dgn
yg ditangani komplikasi yang ada
Cakupan Juml bayi memperoleh pelayanan
kunjungan = kesehatan sesuai standar disatu wilayah
bayi kerja pd kurun waktu tertentu X 100%
Jumlah seluruh bayi lahir hidup disatu
kerja dalam kurun waktu yang sama
Cakupan Juml anak balita yg memperoleh pelayanan
pelayanan = pemantauan pertumbuhan minimal 8 kali
anak balita disatu wilayah kerja pd waktu tertentu X 100%
Jumlah seluruh anak balita disatu wilayah
dalam kurun waktu yang sama
Keterangan
Jumlah seluruh ibu nifas dihitung melalui
estimasi dengan rumus : 1,05 X CBR X
Jumlah Penduduk. Angka CBR dan juml
dalam penduduk Kabupaten didapat dari data
BPS masing-masing kabupaten pada
kurun waktu tertentu. 1,05 adalah
konstanta untuk menghitung ibu nifas
Perhitungan sasaran neonatus dengan
komplikasi : dihitung berdasarkan 15%
dari jumlah bayi baru lahir. Jika tidak
X 100% diketahui jumlah bayi baru lahir maka
dapat dihitung dari CBR X Jumlah
penduduk. Angka CBR dan juml
penduduk Kabupaten didapat dari data
BPS
wilayah
kerja
Page 2
No Indikator DO Rumus Keterangan

Cakupan pemberian makanan

Cakupan Juml anak usia 6-24 bln keluarga
pendamping ASI pada anak usia 6 - 24
Cakupan pemberian makanan pemberian = miskin yg mendapat MP - ASI X 100%
bulan keluarga miskin adalah pemberian
8 pendamping ASI pada anak usia 6 - 24 makanan Jumlah seluruh anak usia 6 -24 bln
makanan pendamping ASI pada anak
bulan keluarga miskin pendamping ASI keluarga miskin
usia 6 - 24 bulan dari keluarga miskin
selama 90 hari

Cakupan pemeriksaan kesehatan siswa

SD dan setingkat adalah cakupan siswa
SD dan setingkat yang diperiksa
Cakupan penjaringan kesehatan siswa
9 kesehatannya oleh tenaga kesehatan
SD dan setingkat
atau tenaga terlatih (guru UKS/dokter
kecil) melalui penjaringan kesehatan di
satu wilayah kerja pada kurun waktu
Cakupan Juml murid SD & setingkat yg diperiksa
penjaringan = kesehatannya oleh tenaga kesehatan atau
kesehatan tenaga terlatih disatu wilayah kerja
siswa SD & pada kurun waktu tertentu X 100%
setingkat Jumlah murid SD dan setingkat disatu wilayah
kerja dalam kurun waktu yang sama

Cakupan peserta KB aktif adalah jumlah Cakupan Juml PUS yg menggunakan kontrasepsi di satu
peserta KB aktif dibandingkan dengan peserta = wilayah kerja pada kurun waktu tertentu X 100%
10 Cakupan peserta KB aktif jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) di KB aktif Seluruh PUS di satu wilayah kerja dalam
suatu wilayah kerja pada kurun waktu kurun waktu yang sama
tertentu

11 Laporan obat Generik Laporan tiap bulan, satu bulan sampling 50, Khusus Pasien BPJS saja

12 Laporan Penggunaan obat Rasional Sampling kepada pasien mak 30 pasien per bulan
sampling dilakukan untuk masing masing diagnosa
Ispa non pnemonia, diare non spesifik, infeksi pada myalgia, di rata - rata item obat peresep

khususnya keluarga yang berpenghasilan rendah yan penderita penyakitng belum memanfaatkan kesehatan
13 Keluarga rawan Jml keluarga rawan dihitung 2,66xjml pddk
dan dalam salah satu diantaranya terdapat ibu hamil,menyusui,usia lanjut 60 th

14 desa UCI: minimal 80% dari jumlah bayi yg ada di desa sdh mendapat imunisasi lengkap

Page 3
2,66xjml pddk

Page 4
 KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3

NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
Sebagian Sebagian Semuanya
1 Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok tahun lalu
< 50 % 50 % - 80 % 100%
Sebagian Sebagian Semuanya
2 Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan prioritas
< 50 % 50 % - 80 % 100%
Sebagian Sebagian Semuanya
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap
< 50 % 50 % - 80 % 100%
4 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan < 5 kali/tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan (lintas sektor) < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/tahun
Membuat dan mengirimkan laporan SP2TP ke Kabupaten tepat waktu setiap bulan
6
(maksimal tgl 8) < 6 kali 6-9 kali/tahun 10-12 kali/tahun
7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan (maksimal tgl 8) < 6 kali/tahun 6-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
1 Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing-masing ruangan < 60% ruang 61-80% ruang 81-100% ruang
2 kali pertahun, dan laporan
2 Membuat laporan semesteran dan laporan akhir tahun barang inventaris < 2 kali/tahun 2 kali pertahun
akhir tahun
Ya, kadang-kadang Ya, hampir tiap hari Ya, tiap hari
3 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di kartu stok harian

Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat/bahan habis pakai di gudang obat dan disetiap Ya, <50% Ya, 70% sebagian Ya, 100%seluruh
4
tempat yang menggunakan obat secara rutin item obat besar item obat item obat
Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh
5 Menerapkan FIFO dan FEFO
item obat besar item obat item obat
6 Laporan Ketersediaan obat indikator puskesmas ( 20 item obat ) < 4 kali /thn 4kali/thn 12 kali / thn
7 Laporan penggunaan obat rasional < 4 kali /thn 4kali/thn 12 kali / thn
ada, tidak ada perencanaan ada perencanaan setiap akhir
8 Perencanaan anggaran kebutuhan obat dan bahan habis pakai
terdokumentasi terdokumentasi tahun
III MANAJEMEN KEUANGAN
1 Laporan pertanggung jawaban bendahara pengeluaran Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan

2 Laporan pertanggung jawaban bendahara penerima Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan

IV MANAJEMEN UMUM ( KEPEGAWAIAN & ASET )

tidak ada laporan ada laporan semester, tapi laporan bulanan dan
1 Laporan hasil pengadaan barang dan jasa
bulanan tidak ada laporan bulanan semesteran lengkap
 tidak ada laporan ada laporan semester, tapi laporan bulanan dan
2 Laporan barang persediaan
bulanan tidak ada laporan bulanan semesteran lengkap

ada laporan , lebih dari tgl 20 ada laporan sebelum tanggal

3 Laporan Aset tetap Semester I tidak ada laporan
Juli tahun berjalan 20 Juli tahun berjalan
ada laporan , lebih dari tgl 20 ada laporan sebelum tanggal
4 Laporan Aset tetap Semester II tidak ada laporan
Januari tahun berikutnya 20 Januari tahun berikutnya
Ada,beberapa < 50% Ada, sebagian Ada, semua
5 Daftar nominatif pegawai (TMT CPNS,TMT PNS, KP/kenaikan pangkat, Masa kerja)
pegawai besar > 50% pegawai pegawai
Ada,beberapa < 50% Ada, sebagian Ada, semua
6 Presensi pegawai (Manual & Elektronik)
pegawai besar > 50% pegawai pegawai
Ada,beberapa < 50% Ada, sebagian Ada, semua
7 Register pegawai
pegawai besar > 50% pegawai pegawai
Membuat SKP (sasaran kerja pegawai), penilaian SKP, dan PPKP (Penilaian Prestasi Ada,beberapa < 50% Ada, sebagian Ada, semua
8
Kinerja Pegawai) pegawai besar > 50% pegawai pegawai

9 Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga tidak punya data ada data, < 90% ada data > 90%

10 Daftar Penjagaan KGB (Kenaikan Gaji Berkala), Nominatif Pegawai, Pensiun tidak ada data data tidak lengkap data lengkap

11 Register cuti tidak ada data data tidak lengkap data lengkap

12 Register / catatan hukum Disiplin tidak ada data data tidak lengkap data lengkap
13 File Pegawai tidak ada data data tidak lengkap data lengkap
Ada beberapa < 50 % ada sebagian besar > 50% Ada, registrasi semua surat
14 Ada register surat masuk
surat masuk register surat masuk masuk
Ada beberapa < 50 % ada sebagian besar > 50% Ada, agenda semua surat
15 Ada agenda surat keluar
surat keluar agenda surat keluar keluar
IV MANAJEMEN KETENAGAAN
Ada,beberapa < 50% Ada, sebagian Ada, semua
1 Membuat daftar/catatan kepegawaian (BCP) masing - masing petugas pegawai besar > 50% pegawai pegawai
Ada,beberapa < 50% Ada, sebagian Ada, semua
2 Mengumpulkan Dupak sampai dengan semester II tahun 2014 bagi tenaga fungsional
pegawai besar > 50% pegawai pegawai
Ada,beberapa < 50% Ada, sebagian Ada, semua
3 Memiliki SIP/SIK yang masih berlaku (bagi tenaga fungsional)
pegawai besar > 50% pegawai pegawai

V MANAJEMEN LABORATORIUM
Ya, <50% Ya, 70% sebagian
1 Membuat kartu stok untuk setiap jenis bahan laboratorium (reagen)
item obat besar item obat Ya, 100% seluruh
2 Standarisasi hasil pemeriksaan laboratorium sesuai jenis pelayanan yang ada tidak dilakukan dilakukan > 25 stik ya ,dilakukan 25 stik
 dilakukan pada semua alat
3 Kalibrasi alat laboratorium
tidak dilakukan dilakukan pada beberapa alat (100%)
RATA-RATA 0
Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata (> 8,5)
Sedang = nilai rata-rata (5,5 - 8,4)
Kurang = nilai rata-rata (< 5,5)
 PROMKES

Hasil Skor
SKOR PENCAPAIAN
Target Satuan Hasil Kegiatan Sasaran 1 thn Jumlah Kegiatan Cakupan Pencapaian
No Indikator kinerja Ket
(Pembilang) (Penyebut) Sasaran Total 1 thn Kegiatan
I II III IV
1 thn
1 2 3 3a 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I UPAYA PROMOSI KESEHATAN
A Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada :
Jumlah rumah tangga yg ber
1 Persentase rumahtangga ber-PHBS 21 % Jumlah seluruh rumah tangga 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
PHBS (strata IV)
Jumlah tatanan institusi
2 Persentase Tatanan Institusi Pendidikan yang melaksanakan PHBS 70 % pendidikan yang melaksanakan Jumlah Tatanan seluruh Institusi 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
PHBS (strata IV)
Jumlah Fasilitas kesehatan yang
Jumlah seluruh fasilitas pelayanan
3 Persentase Saranan Kesehatan yang ber-PHBS 70 % melaksanakan tatanan kesehatan 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan di wilayah
(strata IV)

Jumlah Tatanan Tempat Ibadah Jumlah Tatanan seluruh Tempat

4 Persentase Tatanan Tempat Ibadah yang melaksanakan PHBS 70 % 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang melaksanakan PHBS Ibadah

Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber

B
Masyarakat

1 Presentase Posyandu Aktif Posyandu Aktif (Purnama & mandiri) 90 % Jumlah Posyandu Aktif Jumlah posyandu yg ada 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 Presentase Desa Siaga Aktif (pratama ,purnama, dan mandiri) 80 % Jumlah Desa Siaga Aktif Jumlah Desa Siaga yg ada 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
C Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
Jumlah siswa SD/sederajat
1 Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD kelas 1 100 % Jumlah siswa SD 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
diperiksa
2 Cakupan skrining anak sekolah kesehatan remaja (SMP & SMA) 80 % Jumlah siswa lanjutan diperiksa Jumlah siswa lanjutan 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

RATA - RATA #DIV/0!

catatan: bila skor pencapaian lebih dari 100%, maka hasil maksimal adalah 100% (skor pencapaian ditulis 100%)
 KESLING

Hasil Skor
SKOR PENCAPAIAN
Target Sasaran Hasil Kegiatan Sasaran 1 thn Jumlah Kegiatan Cakupan Pencapaian
No Indikator kinerja
(Pembilang) (Penyebut) Sasaran Total 1 thn Kegiatan
I II
1 thn
1 2 3 3a 4 5 6 7 8 9 10 11
A Penyehatan Air
Jumlah penduduk
1 Persentase penduduk memiliki Akses air bersih 80 % yang memiliki akses Jumlah penduduk #DIV/0! #DIV/0!
air bersih
B Hygiene Dan Sanitasi Makanan Dan Minuman
1 Pembinaan tempat pengelolaan makanan 80 % Jumlah TPM dibina Jumlah TPM yg ada #DIV/0! #DIV/0!

C Penyehatan lingkungan permukiman dan jamban keluarga

Jumlah rumah sehat Jumlah seluruh rumah

1 Persentase rumah sehat 100 % #DIV/0! #DIV/0!
dalam wilayah kerja dalam wilayah kerja

D Sanitasi Berbasis Masyarakat

Jumlah desa yang Jumlah desa di wilayah

1 Jumlah desa yang melaksanakan STBM 100 % #DIV/0! #DIV/0!
melaksanakan STBM kerja

E Pengawasan Sanitasi
Jumlah sanitasi
Jumlah sumber air
1 Inspeksi sanitasi sumber air 50 % sumber air yang #DIV/0! #DIV/0!
yang ada
diperiksa

RATA - RATA #DIV/0!

catatan: bila skor pencapaian lebih dari 100%, maka hasil maksimal adalah 100% (skor pencapaian ditulis 100%)
SKOR PENCAPAIAN
Ket
III IV
12 13 15
 KIA/KB

Hasil Skor
SKOR PENCAPAIAN
Target Satuan Hasil Kegiatan Sasaran 1 thn Jumlah Kegiatan Cakupan Pencapaian
No Indikator kinerja (Pembilang) (Penyebut) Sasaran Total 1 thn Kegiatan
I II III
1 thn
1 2 3 3a 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Kesehatan Ibu
Jumlah bumil pertama kali
Jumlah sasaran bumil di
1 Presentase kunjungan bumil k1 100 % mendapat pelayanan ANC #DIV/0! #DIV/0!
wilayah kerja dlm 1 thn
oleh nakes

Jumlah bumil yang

memperoleh pelayanan Jumlah sasaran bumil di
2 Presentase kunjungan bumil dengan K4 95 % #DIV/0! #DIV/0!
antenatal sesuai standar wilayah kerja dlm 1 thn
minimal 4 kali
Jumlah persalinan ditolong
3 Persentase persalinan ditolong tenaga kesehatan terlatih 99 % Jumlah seluruh persalinan #DIV/0! #DIV/0!
oleh Nakes
Persentase ibu nifas yang memperoleh 3 kali pelayanan Jumlah ibu nifas
4 sesuai standar 90 % memperoleh 3 kali Jumlah seluruh ibu nifas #DIV/0! #DIV/0!
pelayanan

Jumlah komplikasi
5 Persentase Bumil dengan komplikasi yang ditangani. 80 % 20% dari sasaran ibu hamil #DIV/0! #DIV/0!
kebidanan yg ditangani

Jumlah ibu hamil beresiko

20% sasaran ibu hamil dalam
6 Persentasi ibu hamil dengan resiko tinggi terdeteksi 80 % ditemukan kader atau #DIV/0! #DIV/0!
1 thn
dukun bayi
B Kesehatan Bayi
Jumlah neonatus dgn Juml neonatus dgn komplikasi
1 Cakupan neonatal dengan komplikasi yang ditangani 80 % #DIV/0! #DIV/0!
komplikasi yg tertangani (15% dari sasaran neonatus)

Jml neonatus mendapat

2 Cakupan kunjungan neonatus ke sarana kesehatan (KN1) 80 % pelayanan 6-48 jam post jml sasaran bayi 1 thn #DIV/0! #DIV/0!
partum

Jumlah bayi yang

3 Persentase bayi yang memperoleh pelayananan kesehatan 90 % memperoleh pelayanan jumlah bayi seluruhnya #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan
C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah

Jumlah balita (12-59 bln)

mendapat pelayanan
pemantauan pertumbuhan
1 Cakupan pelayanan anak balita 90 % Sasaran balita #DIV/0! #DIV/0!
8 kali, pemantauan
perkembangan 2 kali, vit A
2 kali

D Pelayanan Keluarga Berencana

1 Cakupan peserta KB aktif 75 % Jumlah peserta KB aktif Jumlah PUS #DIV/0! #DIV/0!

RATA - RATA #DIV/0!

catatan: bila skor pencapaian lebih dari 100%, maka hasil maksimal adalah 100% (skor pencapaian ditulis 100%)
CAPAIAN
Ket
IV

13 15
 GIZI

Hasil Skor
SKOR PENCAPAIA
Target Satuan Hasil Kegiatan Sasaran 1 thn Jumlah Kegiatan Cakupan Pencapaian
No Indikator kinerja
(Pembilang) (Penyebut) Sasaran Total 1 thn Kegiatan
I II III
1 thn
1 2 3 3a 4 5 6 7 8 9 10 11 12
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

jumlah bayi (6-11bln) diberi Vit A

1 Pemberian kapsul vitamin A (dosis 100.000 SI) pada Balita 1 kali/tahun 100 % Jumlah Bayi 6-11 bln #DIV/0! #DIV/0!
dosis tinggi 1 kali pertahun

Jumlah balita umur 12-59 bln

2 Pemberian kapsul vitamin A (dosis 200.000 SI) pada Balita 2 kali/tahun 100 % diberi Vit A dosis tinggi 2 kali Jumlah balita 12 bln-59 bln #DIV/0! #DIV/0!
pertahun
3 Pemberian kapsul vitamin A pada ibu nifas 2 kapsul 100 % Jumlah bufas dapat vit A Jumlah semua bufas #DIV/0! #DIV/0!

4 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada ibu hamil 90 % jumlah bumil diberi Fe 90 tab Jumlah semua bumil #DIV/0! #DIV/0!

Persentase balita umur 6-23 bulan dari keluarga miskin dgn kasus gizi kurus (BB/ Jumlah balita gakin kurus Jumlah semua balita kurus
5 100 % #DIV/0! #DIV/0!
TB) yang mendapat makanan pendamping ASI dan (MP ASI) (BB/TB ) dapat MP ASI dan sangat kurus (BB/TB )

Jumlah semua balita di

6 Persentase balita ditimbang berat badannya ( D/S ) 80 % Jumlah balita yang ditimbang #DIV/0! #DIV/0!
posyandu

7 Persentase balita naik berat badannya ( N/D ) 70 % Jumlah balita naik BB Jumlah balita yang ditimbang #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah balita gizi buruk yang jumlah gizi buruk yang

8 Persentase balita kasus gizi buruk mendapatkan perawatan 100 % #DIV/0! #DIV/0!
dirawat (BB/TB Z score< -3) ditemukan

Jumlah kasus balita dengan Jumlah semua balita yang

9 Persentase balita dengan kasus gizi buruk 0.50 % status gizi buruk (menurut BB/TB diukur status gizinya menurut #DIV/0! #DIV/0!
Z-score < -3 ) BB/TB

Jumlah semua balita yang

Jumlah balita gizi kurang
10 Persentase balita dengan kasus gizi kurang 5 % diukur status gizinya menurut #DIV/0! #DIV/0!
(BB/TB Z score -3 s/d < -2 SD)
BB/TB
Jumlah ibu hamil K1 yang
11 Persentase ibu hamil dengan KEK ( kurang energi kronis ) 15 % Jumlah ibu hamil dgn KEK #DIV/0! #DIV/0!
diukur LILA-nya

Jumlah semua ibu hamil

12 Persentase anemia pada ibu hamil 20 % Jumlah ibu hamil dg anemia yang diukur Hb-nya pada #DIV/0! #DIV/0!
TM1

Jumlah bayi umur 0-6 bln yg

jumlah bayi umur 0-6 bulan
13 Bayi mendapat ASI eksklusif ( recall ) 60 % datang dan tercatat dalam #DIV/0! #DIV/0!
yang hanya mendapat ASI saja
register pencatatan / KMS

Jumlah Bayi mendapat Asi saja

14 Bayi mendapat ASI eksklusif ( Pemetaan ) 40 % Jumlah Bayi usia 6 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
sampai dengan usia 6 bulan
 Jumlah balita kasus gizi buruk Jumlah seluruh balita kasus
15 Rujukan balita kasus gizi buruk 100 % #DIV/0! #DIV/0!
yang dirujuk puskesmas gizi buruk

RATA- RATA #DIV/0!

catatan: bila skor pencapaian lebih dari 100%, maka hasil maksimal adalah 100% (skor pencapaian ditulis 100%)
AIAN
Ket
IV
13 14

contoh target realisasi capaian capaian neg

100 90 90 10

122.22
110 110
 PENGOBATAN

Hasil Skor
SKOR PENCAPAIAN
Target Satuan Hasil Kegiatan Sasaran 1 thn Jumlah Kegiatan Cakupan Pencapaian
No Indikator kinerja
(Pembilang) (Penyebut) Sasaran Total 1 thn Kegiatan
I II
1 thn
1 2 3 3a 4 5 6 7 8 9 10 11
Jumlah kunjungan rawat
jalan baru (umum) di
1 Kunjungan rawat jalan umum 15 % Jumlah penduduk #DIV/0! #DIV/0!
puskesmas termasuk
pelayanan luar gedung

Jumlah kunjungan rawat

jalan baru (gigi) di
2 Kunjungan rawat jalan gigi 4 % Jumlah penduduk #DIV/0! #DIV/0!
puskesmas termasuk
pelayanan luar gedung

RATA- RATA #DIV/0!

catatan: bila skor pencapaian lebih dari 100%, maka hasil maksimal adalah 100% (skor pencapaian ditulis 100%)
SKOR PENCAPAIAN
Ket
III IV
12 13 14
 LANSIA

Hasil Skor
SKOR PENCAPAIAN
Target Sasaran Hasil Kegiatan Sasaran 1 thn Jumlah Kegiatan Cakupan Pencapaian
No Indikator kinerja Ket
(Pembilang) (Penyebut) Sasaran Total 1 thn Kegiatan
I II III IV
1 thn
1 2 3 3a 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
Upaya Kesehatan Usia Lanjut

Jumlah lansia
cakupan lansia yang
yang mendapat Jumlah lansia seluruhnya dalam 1 thn
1 mendapat pelayanan 70 % #DIV/0! #DIV/0!
pelayanan di wilayah kerja
kesehatan
kesehatan

Jumlah
cakupan posyandu
2 50 % posyandu lansia Jumlah posyandu lansia yang ada #DIV/0! #DIV/0!
lansia yang dibina
yang dibina

RATA - RATA #DIV/0!

catatan: bila skor pencapaian lebih dari 100%, maka hasil maksimal adalah 100% (skor pencapaian ditulis 100%)
 PENGEMBANGAN

Hasil Skor
SKOR PENCAPAIAN
Target Satuan Hasil Kegiatan Sasaran 1 thn Jumlah Kegiatan Cakupan Pencapaian
No Indikator kinerja
(Pembilang) (Penyebut) Sasaran Total 1 thn Kegiatan
I II III
1 thn
1 2 3 3a 4 5 6 7 8 9 10 11 12
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
I. Puskesmas dengan Rawat Inap
Jumlah Hari
Jumlah Tempat Tidur dalam 1
1 Angka Penggunaan Tempat Tidur (BOR) 60 % Perawatan dalam 1 #DIV/0! #DIV/0!
tahun
tahun
Jumlah Hari
Jumlah Pasien Ranap Keluar
2 Angka Perawatan (LOS) 5 hari Perawatan Ranap #DIV/0! #DIV/0!
dalam 1 tahun
dalam 1 tahun
II. Upaya Kesehatan Mata/ pencegahan kebutaan
Jumlah kasus peny
Penemuan kasus di masyarakat dan mata yang
1 Puskesmas, melalui pemeriksaan : visus / 1.5 % terdeteksi termasuk Jumlah penduduk #DIV/0! #DIV/0!
refraksi melalui kegiatan
UKS

Jumlah kasus peny

2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 10 % Jumlah kunjungan #DIV/0! #DIV/0!
mata

Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45 Jumlah kasus buta
3 1 % Jumlah penduduk usia > 45 thn #DIV/0! #DIV/0!
tahun katarak

Pelayanan/rujukan operasi katarak di Jumlah pasien Juml ah kasus katarak yang

4 100 % #DIV/0! #DIV/0!
Puskesmas katarak dirujuk ditemukan

III. Kesehatan Jiwa

Penemuan dan penanganan kasus gangguan

Jumlah kasus
1 perilaku, gangguan jiwa, masalah Napza, dll, 5 % Jumlah penduduk #DIV/0! #DIV/0!
keswa
dari rujukan kader dan masyarakat

Jumlah kasus
Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui
2 100 % keswa yang datang Jumlah kasus keswa #DIV/0! #DIV/0!
rujukan ke RS/spesialis
ke puskesmas

Deteksi dan penanganan kasus jiwa

(gangguan perilaku, gangguan jiwa, gangguan Jumlah kasus
3 15 % Jumlah kunjungan #DIV/0! #DIV/0!
psikosomatik, masalah napza, dll) yg datang keswa
berobat di Puskesmas
IV. Perawatan Kesehatan Masyarakat

Jumlah KK miskin
1 Pemantauan keluarga rawan 100 % 2,66 %x KK miskin #DIV/0! #DIV/0!
yang di PHN

Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga Jumlah askep pd

2 80 % Jumlah keluarga rawan #DIV/0! #DIV/0!
rawan keluarga rawan

RATA - RATA #DIV/0!

catatan: bila skor pencapaian lebih dari 100%, maka hasil maksimal adalah 100% (skor pencapaian ditulis 100%)
NCAPAIAN
Ket
IV
13 14
 LABORATORIUM

Hasil Skor
SKOR PENCAPAIAN
Target Satuan Hasil Kegiatan Sasaran 1 thn Jumlah Kegiatan Cakupan Pencapaian
No Indikator kinerja Ket
(Pembilang) (Penyebut) Sasaran Total 1 thn Kegiatan
I II III IV
1 thn
1 2 3 3a 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
B Pemeriksaan Laboratorium
Jumlah ibu hamil
di wilayah Jumlah ibu hamil di
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100 % #DIV/0! #DIV/0!
puskesmas yg wilayah puskesmas
diperiksa HB

Jumlah ibu hamil

di wilayah
Jumlah ibu hamil di
2 Pemeriksaan Urine Reduksi pada Ibu Hamil 100 % puskesmas yg #DIV/0! #DIV/0!
wilayah puskesmas
diperiksa urine
reduksi

Jumlah ibu hamil

di wilayah
Jumlah ibu hamil di
3 Pemeriksaan Urine Protein pada ibu hamil 100 % puskesmas yg #DIV/0! #DIV/0!
wilayah puskesmas
diperiksa Urine
Protein

Jumlah suspek
kasus TBC yg
4 Pemeriksaan sputum suspek TBC 100 % Jumlah suspec TBC #DIV/0! #DIV/0!
diperiksa
dahaknya

RATA- RATA #DIV/0!

catatan: bila skor pencapaian lebih dari 100%, maka hasil maksimal adalah 100% (skor pencapaian ditulis 100%)
 PENGENDALIAN PENYAKIT (DALKIT)

Hasil Skor
SKOR PENCAPAIAN
Satuan Hasil Kegiatan Sasaran 1 thn Jumlah Kegiatan Cakupan Pencapaian
No Indikator kinerja Target Ket
(Pembilang) (Penyebut) Sasaran Total 1 thn Kegiatan
I II III IV
1 thn
1 2 3 3a 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
A TB Paru

Jumlah pasien baru TB

Cakupan Penderita TBC dengan Jumlah perkiraan pasien
1 70 % BTA positif yang ditemukan #DIV/0! #DIV/0!
BTA positif yang ditemukan baru TB BTA positif
dan di obati

Cakupan Penderita TBC dengan Jumlah pasien BTA positif Jumlah pasien BTA positif
2 85 % #DIV/0! #DIV/0!
BTA positif yang disembuhkan yang dinyatakan sembuh yang diobati

B Malaria
Jumlah penderita malaria
Penderita '+' (positif) malaria yang Jumlah penderita malaria
1 100 % (positif) diobati sesuai #DIV/0! #DIV/0!
diobati sesuai standar (positif) ditemukan
standar
C Kusta
Jumlah penderita kusta 5/100.000 kali jumlah
1 Penemuan penderita kusta 100 % #DIV/0! #DIV/0!
ditemukan (semua type) penduduk

Jumlah penderita kusta Jumlah penderita kusta

2 Pengobatan penderita kusta 100 % #DIV/0! #DIV/0!
diobati (semua type) ditemukan (semua type)

D Diare
Jumlah kasus diare
Jumlah Insiden diare
ditemukan (puskesmas
1 Penemuan kasus diare 100 % (214/1000 X 10% jumlah #DIV/0! #DIV/0!
dan kader) di dalam dan
penduduk diwilayah)
luar gedung

Jumlah penderita diare Jumlah penderita diare

yang diberi oralit di ditemukan di sarkes/yandu
2 Kasus Diare ditangani 100 % #DIV/0! #DIV/0!
sarkes/yandu atau di atau di dalam dan luar
dalam dan luar gedung gedung
E ISPA
Cakupan penemuan dan Jumlah penderita
jumlah insiden pneumonia
1 tatalaksana penerita pnemonia 100 % pnemonia balita yang #DIV/0! #DIV/0!
(10% x jml balita)
balita ditangani
Demam Berdarah Dengue
F
(DBD)

Jumlah rumah/bangunan
Jumlah rumah/bangunan
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) 95 %
bebas jentik
diperiksa (sasaran 100 #DIV/0! #DIV/0!
rumah/desa)
 Cakupan Penyelidikan Jumlah kasus DBD yang Jumlah kasus DBD
2 100 % #DIV/0! #DIV/0!
Epidemiologi (PE) DBD dilakukan PE ditemukan

Jumlah penderita DBD

Jumlah penderita yang
3 Penderita DBD yang tertangani 100 % yang ditangani di semua #DIV/0! #DIV/0!
ditemukan
fasyankes

RATA - RATA #DIV/0!

catatan: bila skor pencapaian lebih dari 100%, maka hasil maksimal adalah 100% (skor pencapaian ditulis 100%)
 SURVAILLANCE DAN IMUNISASI

Hasil Skor
SKOR PENCAPAIAN
Target Satuan Hasil Kegiatan Sasaran 1 thn Jumlah Kegiatan Cakupan Pencapaian
No Indikator kinerja Ket
(Pembilang) (Penyebut) Sasaran Total 1 thn Kegiatan
I II III IV
1 thn
1 2 3 3a 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A Pelayanan Imunisasi

Persentase anak usia 0- 11 Jumlah bayi yang

Jumlah sasaran
1 bulan yang mendapat imunisasi 90 % mendapat imunisasi #DIV/0! #DIV/0!
bayi dalam 1 thn
dasar lengkap dasar lengkap

Persentase desa yang

Jumlah desa yang Jumlah seluruh
2 mencapai Universal Child 100 % #DIV/0! #DIV/0!
UCI desa
Imunisasi (UCI)

Persentase anak SD yang Jumlah murid kelas

Jumlah murid
3 mendapat Imunisasi (kelas 100 % 1, 2,3, yang #DIV/0! #DIV/0!
kelas 1,2, 3
1,2,3) mendapat imunisasi

Presentase supervisi
(pelayanan imunisasi) di UPS Jumlah UPS yang Jumlah UPS di
4 (Unit Pelayanan Swasta) oleh 100 % di Supervisi setahun Wilayah #DIV/0! #DIV/0!
petugas puskesmas 2X 2x Puskesmas
Setahun

Jumlah KLB di
Cakupan desa yang Jumlah KLB di
desa yang di
mengalami KLB dilakukan PE desa yg terjadi
B 100 % lakukan PE <24 jam #DIV/0! #DIV/0!
(Penyelidikan Epidemiologi) pada periode yg
dalam periode
kurang dari 24 jam sama
tertentu

Pencegahan dan
C penanggulangan PMS dan
HIV/AIDS
Jumlah jawaban
Pengetahuan HIV-AIDS benar semua pada Jumlah yang
1 90 % #DIV/0! #DIV/0!
komprehensif usia 15- 24 thn 5 pertanyaan disurvei
komprehensif
Cakupan penawaran tes HIV Jumlah ibu hamil Jumlah ibu hamil
2 pada ibu hamil yang periksa di 100 % yang ditawari tes yang berkunjung #DIV/0! #DIV/0!
puskesmas HIV ke puskesmas
 Jumlah ibu hamil
cakupan ibu hamil yang di tes Jumlah ibu hamil
3 30 % yang di tawari tes #DIV/0! #DIV/0!
HIV yang di periksa HIV
HIV di puskesmas

Pencegahan dan
D penanggulangan Filariasis
dan Schistozomiasis

Jumlah kasus
Jumlah kasus
1 Kasus Filariasis yang ditangani 100 filariasis #DIV/0! #DIV/0!
filariasis ditangani
ditemukan

Pencegahan dan
E #DIV/0! #DIV/0!
penanggulangan Campak

1 Angka penemuan campak klinis 0.0001 Jumlah Penemuan Jumlah penduduk #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah suspek
Jumlah suspek
Cakupan pengambilan campak yang
2 100 % campak yang #DIV/0! #DIV/0!
spesimen campak diambil sampel
ditemukan
darah dan dikirim
F Penyakit tidak menular
jumlah desa yang
Cakupan desa yang memiliki Jumlah desa di
1 100 % melaksanakan #DIV/0! #DIV/0!
posbindu wilayah keja
posbindu

Jumlah wanita yang

Presentase wanita usia 30-50
diskrining kanker Jumlah wanita
2 tahun yang diskrining kanker 30 % #DIV/0! #DIV/0!
serviks dan kanker 30-50 tahun
serviks dan kanker payudara
payudara

RATA- RATA #DIV/0!

catatan: bila skor pencapaian lebih dari 100%, maka hasil maksimal adalah 100% (skor pencapaian ditulis 100%)
 JAMINAN KESEHATAN

Satuan Hasil Kegiatan Sasaran 1 thn Jumlah

No Indikator kinerja Target
(Pembilang) (Penyebut) Sasaran
1 thn
1 2 3 3a 4 5 6

Jaminan Kesehatan
Jumlah
1 Utilisasi 15 % Kunjungan Jumlah Peserta
Peserta
10 Jumlah rujukan Jumlah Kunjungan
2 Rujukan % peserta peserta

1 Jumlah rujukan
3
Rujukan non % non spesialistik
total kasus dirujuk
spesialistik
Jumlah
Pelayanan masyarakat
Jumlah masyarakat
miskin yang
4 kesehatan 100 % berkunjung ke
miskin berkunjung
penduduk miskin ke FKTP
FKTP dan
dilayani
RATA-RATA

catatan: bila skor pencapaian lebih dari 100%, maka hasil maksimal adalah 100% (skor pencapaian ditulis 100%)
AMINAN KESEHATAN

Hasil Skor
SKOR PENCAPAIAN
Kegiatan Cakupan Pencapaian
Ket
Total 1 thn Kegiatan
I II III IV

7 8 9 10 11 12 13 14

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

encapaian ditulis 100%)

 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas
Kabupaten / Kota Gunungkidul
Tahun : 2015

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
(%)
I Promosi Kesehatan
II Kesehatan Lingkungan
III KIA termasuk KB
IV Perbaikan Gizi Masyarakat
V P2M
Vi Imunisasi
VII surveilens
VIII pengendalian penyakit
IX Pengobatan
X Rawat jalan umum
XI Rawat jalan gigi
XII Laboratorium
XIII Pengembangan
XIV Kesehatan Usila
RATA - RATA

I Promosi Kesehatan
XIV Kesehatan Usila II Kesehatan Lingkungan
10
XIII Pengembangan III KIA termasuk KB
5
XII Laboratorium IV Perbaikan Gizi Masyarakat
0
XI Rawat jalan gigi V P2M

X Rawat jalan umum Vi Imunisasi

IX Pengobatan VII surveilens
VIII pengendalian penyakit
 XII Laboratorium IV Perbaikan Gizi Masyarakat
0
XI Rawat jalan gigi V P2M

X Rawat jalan umum Vi Imunisasi

IX Pengobatan VII surveilens
VIII pengendalian penyakit
 Hasil Kegiatan
No Indikator kinerja Target
(Pembilang)

1 2 3 4
A Gawat Darurat

Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life

1 Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa 100 %
saving di Gawat Darurat

Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu

2 Jam buka Pelayanan Gawat Darurat: 24 jam 100 % tahun
Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang Jumlah tenagayang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
3 100 %
masih berlaku: BLS/PPGD/GELS/ALS

Jumlah Tim penanggulangan bencana yang ada di

4 Ketersediaan tim penanggulangan bencana: 1 tim 100 %
puskesmas

Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak

5 Waktu tanggap pelayanan di Unit Gawat Darurat 5 menit kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak
sampai dilayani petugas kesehatan

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien

6 Kepuasan Pelanggan 70 %
Gawat Darurat yang di survey

7 Kematian pasien< 24 Jam 0.002 Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 24 jam
sejak pasien datang
Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang
8 muka 100 %
muka

B RAWAT JALAN

Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan: Umum,

1 100 % Jenis jenis pelayanan rawat jalan yang ada (kualitatif)
Gigi,KIA/KB,Imunisasi ,MTBS,Konsultasi

Jam Buka Pelayanan sesuai aturan Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan dalam satu
2 100 %
tahun
 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
3 Waktu tunggu dirawat jalan 60 menit
disurvei

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien

4 Kepuasan pelanggan 90 %
rawat jalan yang disurvei

Kegiatan penegakan diagnosis Tuberculosis (TB) melalui Jumlah penegakan TB melalui pemeriksaan mikroskopis
5 100 %
pemeriksaan mikroskop TB TB di puskesmas dalam 1 tahun

Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan

6 Kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Puskesmas 100 %
dilaporkan

C RAWAT INAP

Pemberi Pelayanan di rawat inap: dokter dan tenaga Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi
1 100 %
perawat yg kompeten (minimal D3) pelayanan di ruang rawat inap sesuai ketentuan

Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter

2 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100 %
sebagai penanggung jawab

3 Visite dokter 100 % Jumlah hari visite dokter yang disurvei

% Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi noskomial

4 Angka kejadian infeksi nosokomial 1.5
dalam 1 tahun
Jumlah pasien dirawat dalam tahun tersebut dikurangi
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat kecatatan /
5 100 % jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecatatan atau
kematian
kematian

% Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 Jam

6 Kematian pasien > 8 jam 0.24
dalam satu tahun

7 Kejadian pulang paksa 5 % Jumlah pasien pulang paksa dalam satu tahun

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang

8 Kepuasan pelanggan rawat inap 90 %
disurvey
 Kegiatan penegakan diagnosis Tuberculosis (TB) melalui Jumlah penegakan TB melalui pemeriksaan mikroskopis
9 100 %
pemeriksaan mikroskop TB TB di puskesmas dalam 1 tahun

Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang dicatat dan

10 Kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Puskesmas 100 %
dilaporkan

D Bedah (bedah minor)

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu tahun
1 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100 % dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam
waktu satu tahun
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu tahun
2 Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100 % dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu
tahun

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu tahun

3 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100 % dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
dalam waktu satu tahun
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu tahun
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya
4 100 %
tubuh pasien setelah operasi benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam waktu
satu tahun
Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi
5 Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi 6 %
dalam satu tahun
E Persalinan
1 Kejadian kematian ibu karena persalinan
a. Pendarahan
1 %
Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan
b. pre-eklampsia Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-
30 % eklampsia
c. sepsis
0.2 % Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis

Jumlah tenaga dokter umum terlatih (asuhan persalinan

Pemberi pelayanan persalinan normal: nakes terlatih
2 100 % normal) dan bidan yang memberikan pertolongan
persalinan normal
 Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit: Tim Tersedianya tim dokter umum, bidan dan perawat
3 100 %
PONED yang terlatih terlatih: minimal 1 tim

4 Kemampuan menangani BBLR 2000 gr 2500 gr 100 % Jumlah BBLR 2000 gr-2500 gr yang berhasil ditangani

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien

5 Kepuasan Pelanggan 80 %
yang disurvei dalam prosen

F Radiologi

1 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 48 jam Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto dalam satu tahun

2 pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan: dokter spesialis 100 % Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh
radiologi dokter spesialis radiologi
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1
3 Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen 2 %
tahun
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
4 Kepuasan pelanggan 80 %
yang disurvei dalam prosen

G Lab. Patologi Klinik

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan

1 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium. 140 menit
laboratorium pasien yang disurvey

Pelaksana ekspertisi: Analis laboratorium dan dokter Jumlah hasil laboratorium yang di verifikasi olehanalis
2 100 %
umum laboratorium dan dokter umum setiap tahun

Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium

Tidak adanya kesalahan pemberi hasil pemeriksa
3 100 % dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium
laboratorium salah orang dalam satu tahun

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien

4 Kepuasan pelanggan 80 %
yang disurvei dalam prosen

G FARMASI
1 Waktu tunggu pelayanan

Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi

a. obat jadi 30 menit
pasien yang disurvei dalam satu tahun
 Jumlah waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien
b. Racikan 60 menit
yang disurvei dalam satu tahun
Jumlah seluruh pasien kamar obat yang di survei
2 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100 % dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
3 Kepuasan pelanggan 80 %
yang disurvei

Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai

4 Penulisan resep sesuai formularium kabupaten 100 %
formularium dalam satu tahun

H GIZI
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang
1 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 100 %
mendapatkan makanan tepat waktu dalam satu tahun
Jumlah Kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang
2 Sisa makan yang tidak termakan oleh pasien 20 %
disurvei
Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi
3 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 100 %
jumlah pemberian makanan yang salah diet

I PELAYANAN GAKIN

Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke Jumlah pasien GAKIN yan dilayani puskesmas dalam
1 100 %
Puskesmas pada setiap unit satu tahun

J Rekam Medik

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah

Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 tahun yang
1 selesai pelayanan 100 %
diisi lengkap

Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
informasi yang jelas disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum
2 100 % memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 tahun.

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan

rawat jalan Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
3 10 menit
rawat jalan yang diamati
 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
4 15 menit rawat inap yang diamati
rawat inap

K Pengelolaan Limbah

Adanya sarana pembuangan air limbah yang sesuai

1 Tersedia sarana pembuangan air limbah 100 %
dengan ketentuan

Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan
2 100 %
standar prosedur operasional yang diamati

L Ambulans
Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance
1 Waktu pelayanan ambulans 24 jam
dalam satu tahun
Kecepatan memberikan pelayanan ambulans
2 60 menit Jumlah penyediaan ambulans yang tepat waktu dalam 1
tahun

M Pelayanan pemeliharaan sarana puskesmas

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang
1 80 %
atau sama dengan 15 menit dalam satu tahun

Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat

2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %
waktu dalam satu tahun

Peralatan yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi Jumlah seluruh alat untuk pelayanan yang dikalibrasi
3 tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi 100 % tepat waktu dalam satu tahun

N PELAYANAN LAUNDRY

Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam

1 Tidak ada kejadian linen yang hilang 100 %
satu tahun

Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen

2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 100 %
tepat waktu

O PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

1 Ada anggota TIM PPI yang terlatih 75 % Jumlah anggota Tim PPI yang sudah terlatih
2 Tersedia APD di setiap Instalasi 75 % Jumlah unit yang menyediakan APD
3 Kejadian pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial 75 % Jumlah unit yang melakukan pencatatan dan pelaporan
 Sasaran 1 thn
(Penyebut)

Jumlah seluruh pasien yang

membutuhkan penanganan life
saving di Unit Gawat Darurat

Jumlah hari dalam satu tahun

Jumlah tenaga yang memberikan

pelayanan kegawat daruratan

Jumlah Tim penanggulangan

bencana yang harus ada di
puskesmas

Jumlah seluruh pasien yang di

sampling (minimal n = 600)

Jumlah seluruh pasien Gawat

Darurat yang di survey (minimal n
= 600)
Jumlah seluruh pasien yang
ditangani di Gawat Darurat
Jumlah seluruh pasien yang
datang di Gawat Darurat

Jenis jenis pelayanan rawat

jalan yang harus ada (kualitatif)

Jumlah pelayanan rawat jalan

yang buka sesuai ketentuan
dalam satu tahun
Jumlah seluruh pasien rawat jalan
yang disurvei

Jumlah seluruh pasien rawat jalan

yang disurvei

Jumlah penegakan diagnosis TB

di puskesmas dalam 1 tahun

seluruh kasus TB rawat jalan di

puskesmas

Jumlah seluruh tenaga dokter dan

perawat yang bertugas dirawat
inap

Jumlah seluruh pasien rawat inap

dalam satu tahun

Jumlah hari perawatan pasien

rawat inap yang di survei

Jumlah pasien rawat inap dalam

satu tahun

Jumlah pasien dirawat dalam

tahun tersebut

Jumlah seluruh pasien rawat inap

dalam satu tahun

Jumlah seluruh pasien yang

dirawat dalam satu tahun

Jumlah total pasien yang disurvei

(n minimal 600)
Jumlah penegakan diagnosis TB
di puskesmas dalam 1 tahun

seluruh kasus TB rawat inap di

puskesmas

Jumlah pasien yang dioperasi

(bedah minor) dalam waktu satu
tahun

Jumlah pasien yang dioperasi

dalam waktu satu tahun

Jumlah pasien yang dioperasi

dalam waktu satu tahun

Jumlah pasien yang dioperasi

dalam waktu satu tahun

Jumlah pasien yang dioperasi

minor dalam waktu satu tahun

Jumlah pasien-pasien persalinan

dengan pendarahan
Jumlah pasien-pasien persalinan
dengan pre-eklampsia
Jumlah pasien-pasien persalinan
dengan sepsis

Jumlah seluruh tenaga yang

memberi pertolongan persalinan
normal.
Tersedianya tim dokter umum,
bidan dan perawat terlatih di
Puskesmas Mampu PONED:
minimal 1 tim
Jumlah seluruh BBLR 2000 gr-
2500 gr yang ditangani
Jumlah total pasien yang disurvei
(n minimal 600)

Jumlah pasien yang difoto thorax

dalam tahun tersebut
Jumlah seluruh pemeriksaan foto
rontgen dalam 1 tahun
Jumlah seluruh pemeriksaan foto
dalam 1 tahun
Jumlah total pasien yang disurvei
(n minimal 600)

Jumlah pasien yang diperiksa di

laboratorium yang disurvey dalam
tahun tersebut

Seluruh pemeriksaan setiap tahun

Jumlah pasien yang diperiksa

laboratorium dalam tahun
tersebut
Jumlah total pasien yang disurvei
(n minimal 600)

Jumlah pasien yang di survei

dalam satu tahun
Jumlah pasien yang disurvei
dalam tahun tersebut

Jumlah seluruh pasien kamar

obat yang disurvei

Jumlah total pasien yang disurvei

(n minimal 600)
Jumlah seluruh resep yang
diambil sebagai sample dalam
satu tahun ( minimal n = 600 )

Jumlah seluruh rpasien rawat inap

yang disurvei
Jumlah pasien yang disurvei
dalam tahun tersebut
Jumlah pasien yang disurvei
dalam tahun tersebut

Jumlah pasien seluruh pasien

GAKIN yang datang ke
Puskesmas dalam satu tahun

Jumlah rekam medik yang

disurvey dalam 1 tahun (10% dari
jml kunjungan atau min 300
sample)

Jumlah pasien yang mendapat

tindakan medik yang disurvey
dalam 1 tahun

Total sampel penyediaan rekam

medis rawat jalan yang diamati (N
tidak kurang dari 1200).
Total sampel penyediaan rekam
medis rawat inap yang diamati

Ada sarana pembuangan air

limbah di puskesmas yang sesuai
dengan ketentuan
Jumlah total proses pengolahan
limbah padat yang diamati

Jumlah hari dalam tahun tersebut

Jumlah seluruh permintaan

ambulans dalam satu tahun

Jumlah seluruh laporan

kerusakan alat dalam satu tahun
Jumlah seluruh alat yang
seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu tahun
Jumlah alat untuk pelayanan yang
perlu dikalibrasi dalam 1 tahun

Jumlah linen yang seharusnya

ada pada hari sampling tersebut

Jumlah hari dalam satu tahun

Jumlah anggota Tim PPI

Jumlah unit di Puskesmas
Jumlah unit yang tersedia
 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas
Kabupaten / Kota Gunungkidul
Tahun : 2015

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
(%)
I Gawat Darurat
II Rawat Jalan
III Rawat Inap
IV Bedah ( Bedah Minor )
V Persalinan
VI Radiologi
VII Laboratorium Patologi Klinik
VIII Farmasi
IX Gizi
X Pelayanan Gakin
XI Rekam Medik
XII Pengelolaan Limbah
XIII Ambulanc
XIV Pelayanan pemeliharaan sarana Puskesmas
XV Pelayanan Loundry
XVI Pencegahan &Pengendalian Infeksi ( PPI )
RATA - RATA

I Gawat Darurat
XVI Pencegahan &Pengendalian Infeksi ( PPI ) II Rawat Jalan
XV Pelayanan Loundry 10 III Rawat Inap

XIV Pelayanan pemeliharaan sarana Puskesmas 5 IV Bedah ( Bedah Minor )

XIII Ambulanc 0 V Persalinan

XII Pengelolaan Limbah VI Radiologi

XI Rekam Medik VII Laboratorium Patologi Klinik
X Pelayanan
IXVIII
Gakin
GiziFarmasi
KESLING
Hasil Skor
SKOR PENCAPAIAN
Target Sasaran Hasil Kegiatan Sasaran 1 thn Jumlah Kegiatan Cakupan Pencapaian
No Indikator kinerja Ket
(Pembilang) (Penyebut) Sasaran Total 1 thn Kegiatan
I II III IV
1 thn
1 2 3 3a 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15
E Pengawasan Sanitasi
Jumlah sanitasi
Jumlah sumber air
1 Inspeksi sanitasi sumber air 50 % sumber air yang #DIV/0! #DIV/0!
yang ada
diperiksa

KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 catatan: untuk GIZI, ada penambahan 1 komponen penilaian di nomor 14
NO JENIS VARIABEL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10 sehingga total komponen penilaian pada gizi adalah 15
V MANAJEMEN LABORATORIUM

2 Standarisasi hasil pemeriksaan laboratorium sesuai jenis pelayanan yang ada tidak dilakukan dilakukan > 25 stik ya ,dilakukan 25 stik

dilakukan pada beberapa dilakukan pada semua alat

3 Kalibrasi alat laboratorium
tidak dilakukan alat (100%)

KESLING
Hasil Skor
SKOR PENCAPAIAN
Target Sasaran Hasil Kegiatan Sasaran 1 thn Jumlah Kegiatan Cakupan Pencapaian
No Indikator kinerja Ket
(Pembilang) (Penyebut) Sasaran Total 1 thn Kegiatan
I II III IV
1 thn
1 2 3 3a 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15
E Pengawasan Sanitasi
Jumlah sanitasi
Jumlah sumber air
1 Inspeksi sanitasi sumber air 50 % sumber air yang #DIV/0! #DIV/0!
yang ada
diperiksa

KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 catatan: untuk GIZI, ada penambahan 1 komponen penilaian di nomor 14
NO JENIS VARIABEL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10 sehingga total komponen penilaian pada gizi adalah 15
V MANAJEMEN LABORATORIUM

2 Standarisasi hasil pemeriksaan laboratorium sesuai jenis pelayanan yang ada tidak dilakukan dilakukan > 25 stik ya ,dilakukan 25 stik

dilakukan pada beberapa dilakukan pada semua alat

3 Kalibrasi alat laboratorium
tidak dilakukan alat (100%)

KESLING
Hasil Skor
SKOR PENCAPAIAN
Target Sasaran Hasil Kegiatan Sasaran 1 thn Jumlah Kegiatan Cakupan Pencapaian
No Indikator kinerja Ket
(Pembilang) (Penyebut) Sasaran Total 1 thn Kegiatan
I II III IV
1 thn
1 2 3 3a 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15
E Pengawasan Sanitasi
Jumlah sanitasi
Jumlah sumber air
1 Inspeksi sanitasi sumber air 50 % sumber air yang #DIV/0! #DIV/0!
yang ada
diperiksa

KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 catatan: untuk GIZI, ada penambahan 1 komponen penilaian di nomor 14
NO JENIS VARIABEL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10 sehingga total komponen penilaian pada gizi adalah 15
V MANAJEMEN LABORATORIUM
2 Standarisasi hasil pemeriksaan laboratorium sesuai jenis pelayanan yang ada tidak dilakukan dilakukan > 25 stik ya ,dilakukan 25 stik
 dilakukan pada beberapa dilakukan pada semua alat
3 Kalibrasi alat laboratorium
tidak dilakukan alat (100%)