CV.

SUMI KARYA MANDIRI

GENERAL CONTRAKTOR & LEVERANSIR
Desa Matsa Kec Malifut Kabupaten Halmahera Utara

MALAUKU UTARA

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUMIYATI H. BANGSA
Jabatan : Direktris
Perusahaan : CV. SUMI KARYA MANDIRI
Alamat : Desa Matsa Malifut Kabupaten Halmahera Utara

Sebagai Peserta Lelang pada Paket Pekerjaan Pembangunan Akses Jalan Kawasan Permukiman Peteley Kec,
Maba Selatan ( Kawasan Strategis Provinsi )
Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun apabila :

1. Dalam dokumen anggaran yang telah disahkan (DIPA/DPA) dananya tidak cukup tersedia yang akan
mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut.
2. Dalam dokumen anggaran yang tetah disahkan (DIPA/DPA) ditunda, diadakan revisi, atau dibatalkan,
maka pemilihan penyedia Barang/Jasa yang telah dilaksanakan batal demi hukum.
3. Penandatanganan kontrak akan dilaksanakan / dilakukan setelah dokumen anggaran (DIPA/DPA) untuk
kegiatan tersebut disahkan, sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
4. Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian penawaran.
5. POKJA III ULP Pemerintah Provinsi Maluku Utara tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang
ditanggung oleh peserta.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, 12 Juni 2017

CV. SUMI KARYA MANDIRI

SUMIYATI H. BANGSA
Direktris
 CV. SUMI KARYA MANDIRI
GENERAL CONTRAKTOR & LEVERANSIR
Desa Matsa Kec Malifut Kabupaten Halmahera Utara

MALAUKU UTARA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUMIYATI H. BANGSA

Nama Perusahan : CV. SUMI KARYA MANDIRI
Jabatan : Direktris
Alamat : Desa Matsa Kec Malifut Kabupaten Halmahera Utara :

Dengan ini memberikan Pernyataan bahwa saya dan semua pengurus dan badan yang saya pimpin saat
ini, dan kegiatan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, 12 Juni 2017

Yang membuat Pernyataan

SUMIYATI H. BANGSA
Direktris