REKAM MEDIS DOKTER MUDA

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD WALED

IDENTITAS

Nama Lengkap :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Status Marital :

Nomor Rekam Medis :

ANAMNESIS (autoanamnesis/alloanamnesis dengan .........................................)

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Status Gizi :

Tanda Vital

Tekanan Darah :

Nadi :

Pernapasan :

Suhu Tubuh :

Status Generalis

Kepala :

Wajah :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut dan Tenggorokan :

Leher :

Thorax

Paru

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Jantung

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Abdomen

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Genital :
Pemeriksaan Penunjang

RESUME

ANALISIS MASALAH
PENATALAKSANAAN

PROGNOSIS

Quo ad Vitam :
Quo ad Functionam :
Quo ad Sanationam :