1
KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Z
Umur : 2 bulan
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Kelor
Agama : Islam
Tanggal masuk : 19 Februari 2017
ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak
Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk rumah sakit umum Anutapura dengan keluhan sesak. Sesak
napas terjadi sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan memberat saat batuk.
Ibu pasien juga mengeluh pasien panas yang dialami sejak 2 hari yang lalu, panas
naik turun, naik biasanya tidak menentu hampir sepanjang waktu dan panas turun
biasanya setelah dikompres oleh ibunya. Saat demam pasien tidak ada kejang.
Pasien juga mengalami batuk berdahak dengan lendir yang tidak dapat
dikeluarkan sejak 2 hari yang lalu. Tidak ada pilek, tidak ada muntah. BAB dan
BAK lancar.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat asma
Riwayat sosial-ekonomi :
Menengah ke atas.
2
Riwayat kebiasaan dan lingkungan :
Pasien tinggal di rumah yang dihuni oleh banyak anggota keluarga, ada
sekitar 2 keluarga dalam 1 rumah. Ayah perokok aktif yang sering merokok
didalam rumah.
Riwayat Kehamilan dan persalinan :
Ibu rutin melakukan pemeriksaan antenatal care (ANC) ketika hamil. Ibu
tidak ada riwayat sakit/demam ketika hamil. Pasien merupakan anak kedua, lahir
secara SC di rumah RSU Anutapura Palu dibantu oleh dokter, bayi lahir tidak
langsung menangis dengan usia kehamilan kurang bulan, dan Berat Badan Lahir :
1.800 gram, Panjang Badan Lahir: 48 cm. Pasien lahir memiliki kembaran yang
lahir dengan Berat Badan Lahir: 2000 gram, Panjang Badan Lahir: 48 cm, yang
lahir langsung menangis.
Kemampuan dan Kepandaian Bayi :
Sesuai dengan usia
Anamnesis Makanan :
ASI diberikan sampai saat ini
Riwayat Imunisasi:
- BCG: 1 kali
- Polio: 1 kali
- Hepatitis B: 2 kali
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Berat badan : 3,4 kg
Status gizi : Z score 0 (-2) (Gizi Baik)
Pengukuran tanda vital
Denyut Nadi :120 x/ menit regular, kuat angkat
Suhu : 380C
Respirasi : 68 x/ menit
3
Kulit : Warna : Tidak sianosis, tidak ikterik
Turgor : Cepat kembali (< 2 detik)
4
Auskultasi : Bronchovesikuler +/+, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
b. Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Cardiomegali (-)
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular. Murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi :Bentuk datar
Auskultasi :Bising usus (+) kesan normal
Perkusi :Bunyi timpani
Palpasi :Nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema (-)
Genitalia : Dalam batas normal
Otot-otot : Hipotrofi (-), kesan normal
Refleks : Fisiologis +/+, patologis -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Hematologi Hasil Rujukan Satuan
WBC 16,4 4,8-10,8 103 / uL
RBC 2,9 4,7-6,1 106 / uL
HGB 8,4 14-18 g / dL
HCT 25,8 42-52 %
PLT 206 150-450 103 / uL
5
RESUME
Anamnesis : Dispneu, batuk berlendir yang tidak keluar , febris naik
turun. Pemfis :
- TTV : HR = 120 x /menit , RR = 68 x / menit, SB =
38,0 C
- Takipneu, Gizi Baik.
- Pemeriksaan Thorax : Retraksi subcostal (+)
- Sonor kedua lapangan paru
Pem. Lab : Leukositosis (WBC:16,4. 103 / uL)
DIAGNOSIS :
Bronkopneumonia
TERAPI :
- IVFD RL 12 tpm
- O2 1-2 lpm
- Inj. Cefotaxime 150 mg/12j/IV
- Inj. Gentamicin 10 mg/12j/IV
- Inj. Dexametason 0,5 mg/8 jam/IV
- Sanmol drop. 3x 0,3 ml (kalau perlu)
- Puyer batuk:
Salbutamol 0.2 mg
Histapan 4 mg 3x1 pulv
Ambroxol 2 mg
ANJURAN
Foto Thorax
6
FOLLOW UP
1) Follow up 20 Februari 2017 (Perawatan hari 2)
S : Panas (+) hari ke empat, batuk berlendir (+), beringus
(-), sesak (+), muntah (-), BAK biasa, BAB lancar
7
- Inj. Dexametason 0,5 mg/8 jam/IV
- Sanmol drop. 3x 0,3 ml kalau perlu
- Puyer batuk:
Salbutamol 0.2 mg
Histapan 4 mg 3x1 pulv
Ambroxol 2 mg
8
P :
- IVFD RL 12 tpm
- Inj. Cefotaxime 150 mg/12j/IV
- Inj. Gentamicin 10 mg/12j/IV
- Inj. Dexametason 0,5 mg/8 jam/IV
- Sanmol drop. 3x 0,3 ml kalau perlu
- Puyer batuk:
Salbutamol 0.2 mg
Histapan 4 mg 3x1 pulv
Ambroxol 2 mg
9
Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema (-)
A : Bronkopneumonia
P :
- IVFD RL 12 tpm
- Inj. Cefotaxime 150 mg/12j/IV
- Inj. Gentamicin 10 mg/12j/IV
- Inj. Dexametason 0,5 mg/8 jam/IV
- Sanmol drop. 3x 0,3 ml kalau perlu
- Puyer batuk:
Salbutamol 0.2 mg
Histapan 4 mg 3x1 pulv
Ambroxol 2 mg
4) Follow up 23 Februari 2017 (Perawatan hari 5)
S : Panas (-), batuk berlendir (+), beringus
(-), sesak (-), muntah (-), BAK biasa, BAB lancar
10
Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (-)
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema (-)
A : Bronkopneumonia
P :
- IVFD RL 12 tpm
- Inj. Cefotaxime 150 mg/12j/IV
- Inj. Gentamicin 10 mg/12j/IV
- Inj. Dexametason 0,5 mg/8 jam/IV
- Sanmol drop. 3x 0,3 ml kalau perlu
- Puyer batuk:
Salbutamol 0.2 mg
Histapan 4 mg 3x1 pulv
Ambroxol 2 mg
5) Follow up 24 Februari 2017 (Perawatan hari 6)
S : Panas (-), batuk berlendir (+), beringus
(-), sesak (-), muntah (-), BAK biasa, BAB lancar
11
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (-)
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema (-)
A : Bronkopneumonia
P :
- IVFD RL 12 tpm
- Inj. Cefotaxime 150 mg/12j/IV
- Inj. Gentamicin 10 mg/12j/IV
- Inj. Dexametason 0,5 mg/8 jam/IV
- Sanmol drop. 3x 0,3 ml kalau perlu
- Puyer batuk:
Salbutamol 0.2 mg
Histapan 4 mg 3x1 pulv
Ambroxol 2 mg
12
Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan sama
Auskultasi : Suara napas bronchovesikuler (+/+), ronchi (+/+),
wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (-)
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema (-)
A : Bronkopneumonia
P :
- IVFD RL 12 tpm
- Inj. Cefotaxime 150 mg/12j/IV
- Inj. Gentamicin 10 mg/12j/IV
- Inj. Dexametason 0,5 mg/8 jam/IV (stop)
- Sanmol drop. 3x 0,3 ml kalau perlu
- Puyer batuk:
Salbutamol 0.2 mg
Histapan 4 mg 3x1 pulv
Ambroxol 2 mg
13
Paru :
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tidak terlihat
adanya massa, retraksi subcostal (-), retraksi
intercostal (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan sama
Auskultasi : Suara napas bronchovesikuler (+/+), ronchi (+/+),
wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (-)
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema (-)
A : Bronkopneumonia
P :
- IVFD RL 12 tpm
- Inj. Cefotaxime 150 mg/12j/IV
- Inj. Gentamicin 10 mg/12j/IV
- Sanmol drop. 3x 0,3 ml
- Puyer batuk:
Salbutamol 0.2 mg
Histapan 4 mg 3x1 pulv
Ambroxol 2 mg
14
RR : 48 kali/menit
Pemeriksaan fisik :
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), rhinorrhea (-), epistaksis (-)
Paru :
Inspeksi :pergerakan dinding dada simetris, tidak terlihat
adanya massa, retraksi subcostal (-), retraksi
intercostal (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan sama
Auskultasi : Suara napas bronchovesikuler (+/+), ronchi (+/+),
wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (-)
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema (-)
A : Bronkopneumonia
P :
- IVFD RL 12 tpm
- Inj. Cefotaxime 150 mg/12j/IV
- Inj. Gentamicin 10 mg/12j/IV
- Sanmol drop. 3x 0,3 ml kalau perlu
- Puyer batuk:
Salbutamol 0.2 mg
Histapan 4 mg 3x1 pulv
Ambroxol 2 mg
15
O :Nadi : 140 kali/menit
Suhu : 36,7C
RR : 40 kali/menit
Pemeriksaan fisik :
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), rhinorrhea (-), epistaksis (-)
Paru :
Inspeksi :pergerakan dinding dada simetris, tidak terlihat
adanya massa, retraksi subcostal (-), retraksi
intercostal (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan sama
Auskultasi : Suara napas bronchovesikuler (+/+), ronchi (+/+),
wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (-)
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema (-)
A : Bronkopneumonia
P :
- IVFD RL 12 tpm
- Inj. Cefotaxime 150 mg/12j/IV
- Inj. Gentamicin 10 mg/12j/IV
- Sanmol drop. 3x 0,3 ml kalau perlu
- Puyer batuk:
Salbutamol 0.2 mg
Histapan 4 mg 3x1 pulv
Ambroxol 2 mg
16
10) Follow up 1 Maret 2017 (Perawatan hari 11)
S : Panas (-), batuk (+) sekali-sekali, beringus
(-), sesak (-), muntah (-), BAK biasa, BAB lancar
17
Pasien dipulangkan pada perawatan hari ke-11 karena sudah ada
perbaikan gejala. Pasien sudah tidak demam, tidak sesak , batuk sudah
berkurang. Pada pemeriksaan fisik pasien sudah tidak takipneu , sudah tidak
tampak adanya retraksi subcostal dan intercostal. Pada saat pulang pasien
diberikan puyer batuk 3x1 pulv dan 3 hari setelah pulang dari RS, pasien
diharapkan kontrol di poli anak.
18
DISKUSI
Bakteri
Bakteri Anaerob
Bakteri
Streptoccous Group D
E.Coli
Lahir-20 hari Haemophillus Influenzae
Streptoccous Hemolitikus Grup B
Virus
Streptoccous Pneumoniae
Cytomegalovirus
Herpes Simpleks
Bakteri Bakteri
19
Virus S. Aureus
Adenovirus
Virus Influenza
Virus Paraiinfluenza
Bakteri Bakteri
Adenovirus
Virus
Virus Influenza
Varicella- Zooster
Virus Parainflueza
Rhinovirus
Virus
Bakteri
Adenovirus
Chlamydia Pneumoniae
Epstein-Barr
5 Tahun ke atas Mycoplasma Pneumoniae
Rhinovirus
Streptococus Pneumoniae
Parainfluenza Virus
Influenza Virus
20
pneumonia adalah streptococcus pneumoniae, haemophiluz influenza,
staphylococcus aureus, streptokokus grup B.1
21
paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang
interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan
alveolus.1
2. Stadium II (48 jam berikutnya)
Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah
merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai
bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh
karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna
paru menjadi merah. Pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat
minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung
sangat singkat, yaitu selama 48 jam. 1
3. Stadium III (3-8 hari berikutnya)
Disebut hepatisasi kelabu, yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih
mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin
terakumulasi di seluruh daerah yang terinfeksi dan terjadi fagositosis sisa-
sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai direabsorbsi, lobus masih
tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat
kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.1
4. Stadium IV (7-11 hari berikutnya)
Disebut juga stadium resolusi, yang terjadi sewaktu respon imun dan
peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh
makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.1
22
Tabel 1. Pneumonia pada bayi kurang dari 2 bulan
Manifestasi klinis
23
2 sampai 12 bulam Frekuensi napas: 50 kali per menit
atau lebih
24
Gambaran foto rontgen thoraks pneumonia pada anak dapat meliputi
gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat ringan
pada satu paru hingga konsolidasi luas pada kedua paru disertai dengan
peningkatan corakan peribronkial. Pada suatu penelitian ditemukan bahwa lesi
pneumonia pada anak terbanyak berada di paru kanan, terutama di lobus atas. Bila
ditemukan di paru kiri, dan terbanyak di lobus bawah, maka hal itu merupakan
prediktor pejalanan penyakit yang lebih berat dengan risiko terjadinya pleuritis.
Gambaran foto thoraks dapat membantu mengarahkan kecenderungan etiologi
pneumonia. Penebalan peribronkial, infiltrat intersisial merata, dan hiperinflasi
cenderung terlihat pada pneumonia virus. Infiltrat alveolar berupa konsolidasi
segmen atau lobar, bronkopneumonia, dan air bronchogram sangat mungkin
disebabkan oleh bakteri. Pada pneumonia Stafilokokus sering ditemukan abses-
abses kecil dan pneumatokel dengan berbagai ukuran.1 Pemeriksaan foto thorax
pada pasien telah dilakukan.
Menurut Bredley et al, (2011) diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5
gejala5:
1. Sesak napas disertai dengan pernapasan cuping hidung dan tarikan dinding
dada
2. Panas badan
3. Ronki basah halus-sedang nyaring (crackles)
4. Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus
5. Leukositos ( pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit
predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)
Penatalaksanaan pneumonia khususnya bronkopneumonia pada anak
terdiri dari 2 macam, yaitu penatalaksanaan umum dan khusus.
1. Penatalaksaan Umum
a. Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit sampai sesak nafas hilang
b. Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.
c. Asidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat intravena.
2. Penatalaksanaan Khusus
a. Mukolitik dan ekspektoran
25
b. Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi,
takikardi, atau penderita kelainan jantung
c. Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan
manifestasi klinis. Pneumonia ringan amoksisilin 10-25 mg/kgBB/dosis
(di wilayah dengan angka resistensi penisillin tinggi dosis dapat
dinaikkan menjadi 80-90 mg/kgBB/hari).
26
dibandingkan adalah gabungan penisilin G intravena (25.000 U/kgBB setiap 4
jam) dan kloramfenikol (15 mg/kgBB setiap 6 jam), dan seftriakson intravena (50
mg/kgBB setiap 12 jam). Keduanya diberikan selama 10 hari, dan ternyata
memiliki efektivitas yang sama.1
Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam
rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran
bakteremia dan hematologi. Meningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah
komplikasi yang jarang dari penyebaran infeksi hematologi.1
Bronkopneumonia pada kasus ini memiliki prognosis yang baik bila
didiagnosis dini dan ditangani secara adekuat. Mortalitas lebih tinggi didapatkan
pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energiprotein dan datang terlambat
untuk pengobatan.3,5
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Rahajoe N., Supriyatno B., Setyanto D. 2010. Buku Ajar Respirologi Anak,
Edisi Pertama. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia.
2. WHO, 2014. Revised WHO classification and treatment of childhood
pneumonia at health facilities
3. IDAI, 2009. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak edisi I.Jakarta
:Badan Penerbit IDAI.
4. Bradley J.S et al., (2011). The management of community-acquired
pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical
practice guidelines by the pediatric infectious disease society and the
infectious diseases society and the infectious diseases society of America. Clin
infect dis. 53 (7)p: 617-630
5. Omar, 2010. Clinical Practice Guidelines on Pneumonia and Respiratory
Tract Infections in Children. Malasya
6. Depkes, 2012. Modul Tatalaksana Standar Pneumonia
28