PENGKAJIAN ANTENATAL

Nama Klien : Ny. R A

Alamat : Mangkang kulon Rt: I/II

Umur : 24 Tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Nama Mahasiswa : M. Aditya halim

Tanggal Pengkajian : 31 Mei 20014

Status Obstetri : G2 P1 A0

HPHT : 05 September 2013

Suku Bangsa: jawa

A. Keluhan
Klien mengatakan susah tidur , kenceng-kenceng , nyeri bila dibuat miring kekiri.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan perutnya mules2 di malam hari pukul 02.30 , his 2x10menit lamanya
10 detik.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pernah di rawat karena mengalami IUFD ( intra uterin fetal date) di
usia kehamilan 7 bln pada tahun 2012
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, Asma
E. Persepsi dan harapan klien sehubungan dengan kehamilan
1. Mengapa ibu datang ke klinik ?
Klien mengatakan sering mules2 dimlam hari
2. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
Klien mengatakan iya ada perubahan
3. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan ?
Klien mengtakan melahirkan dengan kondisi normal dan bayinya lahir hidup dan sehat
4. Ibu tinggal dengan siapa ?
Klien mengatakan tinggal dengan suami .
5. Siapa orang yang terpenting bagi ibu ?
 Klien mengatakan suamilah yg paling penting, karena suami yang mencari nafkah bg
istri dan anaknya
6. Dengan ibu kunjungan keklinik dampak apa yang terjadi dalam keluarga ?
Klien mengatakan suami jadi sering ijin untuk tidak masuk bekerja
7. Apakah suami(orang terdekat) mau menemani untuk datang keklinik ?
Klien mengatakan bahwa suamilah yang mengantar ke Puskesmas
Rencana melahirkan dimana ?
Klien mengatakan tadinya bisa melahirkan di rumah bidan karena dekat dengan tempat
tinggalnya
8. Apakah ibu sudah di imunisasi ? kapan ? apa jenisnya?
Klien mengatakan sudah pernah imunisasi TT capeng (titanus toksoid) saat mau
menikah, TT ke dua 1 bulan setelah TT 1, TT 3 setelah 6 bln TT2, TT 4 1th setelah
TT3, TT5 1th setelah TT4.
9. Apakah ibu memelihara kucing ? siapa yang membersihkan kotoran kucingnya ?
Klien mengatakan tidak punya kucing.

F. Kebuthan dasar khusus

1. Kenyamanan istirahat tidur
a. Ketidaknyamanan
1) Apakah terjadi gangguan kenyaman selama hamil ?
Klien mengatakan selama hamil mengalami gangguan kenyamanan tidur,
kakinya sering keram kesemutan, pegel2 di pingganganya
2) Apakah yang telah ibu lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan ?
Klien mengatakan jika tidur biasanya miring dan jika telentang bantal
dtinggikan, dan sering jalan2 pagi tidak pakai sandal
3) Apakah hilang dengan pengobatan ?
Klien mengtakan tidak bisa hilang dengan cara pengobatan
4) Apakah yang ibu inginkan dari perawat untuk menghilangkan rasa tidak nyaman
tersebut ?
Klien menginginkan konseling dari tenaga kesehatan
b. Istirahat dan tidur
1) Bagaimana kebiasaan ibu sebelum hamil ?jelaskan lama, waktu, posisi
Klien mengatakan tidur malam 7 jam , dan tidur siang satu jam, nyenyak sekali
2) Adakah gangguan tidur selama hamil ?
Klien mengatakan tidurnya sering kebangun , tidur malam hanyan 4-5jam
3) Bagaimana cara ibu memenuhi kebutuhan istirahat tidur saat
beraktivitas/bekerja?
Klien mengatakan saat tidak beraktivitas iya tidur
c. Hygiene prenatal
 1) Bagaimana kebiasaan ibu dalam memenuhi kebiasaan diri : mandi, gosok gigi,
kuku, payudara, vagina ? jelaskan!
Klien mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 3 x/hari,potong kuku2 2 minggu
sekali, membersihkan putting susu setyap kali sehabis mandi, membrsihkan
vagina setyap habis BAK.
2) Apakah ada bahan kimia atau sejenisnya yang digunakan untuk perawatan
kebersihan vagina?
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan bahan kimi untuk membersihkan
vagina
3) Bagaimana cara ibu membersihkan daerah perineal setelah BAB ?
Klien mengatakan membersihkan dengan air dari arah deopan ke belakang, lalu
dikeringkan dengan handuk
2. Keselamatan
a. Pergerakan
1) Adakah kesulitan rentang pergerakan ?
Klien mengatakan tidak ada rentang pergerakan
2) Adakah gangguan penglihatan ?
Klien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan seperti pandangan kabur
3) Berapa jauh gangguan tersebut ?
-
4) Bagaimana mengatasinya?
-
b. Pendengaran
1) Adakah gangguan pendengaran ?
Klien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran
c. Cairan
1) Apakah ada perbedaan jumlah cairan yang diminum selama hamil ?
Klien mengatakan ada, karena klien sering merasa haus, sebelum hanya bu
1,5liter/hari, selama > 2 liter/hari.
2) Minuman apa yang disukai?
Klien mengatakan suka minum air mineral
3) Minuman apa yang tidak disukai?
Klien mengatakan minuman yang mengandung soda dan alkohol
4) Apakah ibu mempunyai kebiasaan minum kopi/soda/minuman keras?
Klien mengatakan pernah minum kopi n minuman yang bersoda tetapi saat hamil
klien tidak pernah minum-minuman yang bersoda dan beralkohol
5) Adakah pengeluaran keringat yang berlebihan ?
Klien mengatakan tidak ada kekuar keringat secara berlebiahan.
 3. Nutrisi
1) Adakah keluhan :
Klien mengatak mual, muntah saat usia kehamilan 3 bln pertama dan biasanya bila
pagi hari klien minum dengan minuman yang hangat , dan pernah pengobatan dengan
bidan.
2) Apakah kehamilan menimbulkan perubahan cara makan ibu ?
Klien mengatakan saat mual muntah , selera makan berkurang
3) Makanan yang di sukai ibu ?
Klien mengatakan suka makanan sayur-sayuran.
4) Apaka ada makanan pantangan untuk ibu ?
Klien mengatakan tidak ada pantangan dalam makanan
5) Makanan yang bagaimana yang penting untuk ibu ?
Klien mengatakan makanan sayur-sayuran, buah-buahan dan daging
6) Bagaiman ibu cara mendapatkannya?
Klien mengatakan beli sayuran dan daging dipasar lalu di masak sendiri dirumah
7) Apakah ada masalah dengan diit tersebut?
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan diit makanan
8) Pemenuhan kebutuhan nutisi sehari-hari , menu dalam 24 jam
Pagi : Tea anget, nasi sedikit dengan sayur bayam
Siang : nasi putih, laok daging dan sayur di akhiri dengan makan buah jeruk
Sore : nasi putih , telur, tempe, sayur
Selingan makanan diantara waktu makan : Kripik singkong
9) Apakah ibu mengkonsumsi makanan tambahan (food supplement)?
klien mengatakan tidak ada makanan tambahan (food supplement)
10) Siapa pengambil keputusan dalam pemenuhan kebutuhan makanan ssehari-hari ?
Klien mengatakan memutuskannya sendiri
4. Gaya hidup
a. Apakah ibu mempunyai kebiasaan merokok ?
Klien mengatakan tidak pernah merokok
b.Apakah ibu mempunyai kebiasaan makan makanan cepat saji (junk food ) ?
Klien mengatakan tidak suka makanan yang cepat saji, seperti mie instan
c. Apakah ibu suka melakukan exercise (olah raga)?
Klien mengatakan biasanya setiyap pg hari jalan-jalan

5. Eliminasi
a. BAB
1) Adakah keluhan dalam BAB ?
Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB, BAB 1x/hari
2) Kebiasaan BAB sebelum dan saat hamil?
Sebelum hamil 1x/hari, selama juga 1x/hari
 3) Adakah kebiasaan menggunakan pencahar ?
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan pencahar
b.BAK
1) Adakah keluhan dalam BAK ?
klien mengatakan sering buang air kecil, klien tidak bisa mengatasi.
2) Kebiasaan BAK sebelum dan saar hamil ?
Klien mengatakan sebelum hamil BAK 4x sehari, selama hamil bisa 8-10 kali
6. Oksigenasi
1) Adakah keluhan sesak ?
Klien mengatkan terasa sesak nafas saat hamil tua usia kehamilan di atas 8 bln, cara
mengatsinya biasanya klien meninggikan bantal tidur dan tidur dengan posisi miring.
7. Seksualitas
1) Bagaimana persepsi ibu tentang kebutuhan seksual dalam kehamilan ?
Klien mengatakan kebutuhan seksual berkurang karena takut terjadi apa-apa sama
kehamilannya
2) Bagaimana cara ibu memenuhi kebutuhan seksual ?
Klien mengatakan bila berhubungan intim dengan berhati-hati
3) Apakah kehamilan ini menyebabkan perubahan hubungan seksual dengan suami ?
Klien mengatakan ada perubahan dalam berhubungan seksual karena klien takut
dengankehamilannya

G. Riwayat Obstetri

Kelahiran Gggan Cara Masalah Penolong Masalah Masalah Keadaan

ke Kehamilan Persalinan persalinan persalinan nifas bayi anak
Pertama IUFD Normal - Bidan - - BB:2200
gr
PB:
42cm
LK:
28cm
LD:
27cm

H. Riwayat Menstruasi
1. Menarche usia 12 Tahun
2. Siklus menstruasi 28 hari lama menstruasi 7 hari
3. Adakah keluhan nyeri haid, klien mengatakan dulu waktu muda masih sering terasa
nyeri saat haid
4. Banyaknya (berapaka kali ganti softeks penuh ) ?
klien mengatkan bisa ganti softeks 5 kali sehari
I. Keluarga Berencana
1. Berapakah jumlah anak yang direncanakan ?
Klien mengatakan2 anak
2. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan ?
klien mengatakan pernah menggunakan pil dan suntik
3. Adakah gangguan masalah dengan kontrasepsi tersebut ?
Klien mengatakan ada , bila pil klien mengatakan mual dan bila suntik klien mengatakan
tidak pernah menstruasi
4. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang ?
Klien mengatakan masih ingin menggunakan suntik

J.Pemeriksaan Fisik (Head To toe)

1. Antropometri :
a. TB : 157 cm
b. BB sebelum hamil : 68 kg
c. BB saat ini : 84kg
d. Lingkar lengan : 28,5 cm
2.Keadaan Umum : klien compos mentis .
3.Kulit, Kuku : kulit bersih, turgor elastic,tidak ada oedema, kuku pendek dan bersih
4.Kepala : Bentuk simetris, rambut tidak mudah patah/rontok, tidak ada ketombe.
5.Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
6.Thorax
a. Pulmonal : Tidak ada suara tambahan, seperti ronkhi, stridor dll
b. Kardio : Jantung terdengar suara lup dup
c. Payudara : Bentuk simetris dan putting susu menonjol dua duanya.
7. Abdomen
Pemeriksaan Leopold I : TFU 32 Cm, Teraba satu bagian bulat besar lunak
Pemeriksaan Leopold II : Sebelah kanan teraba punggung dan sebelah kiri teraba
extremitas
Pemeriksaan Leopold III : Teraba satu bagian bulat besar keras
Pemeriksaan Leopold IV : Kepala belum masuk PAP
Pengukuran DJJ :143x/menit
8. Urogenital : Bersih , tidak ada infeksi, dan tanda-tanda penyakit kelamin
9. Extremitas :
a) Extremitas Superior (Tangan)
Dextra (kanan) : Tidak ada Oedema, Akral dingin, capillary refile time kurang dari 3
detik .
Sinistra (kiri) : Tidak ada Oedema, Akral dingin, capillary refile time kurang dari
3detik.
 b) Extremitas inferior (kaki)
Dexta (kanan) : Tidak ada Oedema, Akral dingin, capillary refile time kurang dari
3detik
Sinistra (kiri) : Tidak ada Oedema, Akral dingin, capillary refile time kurang dari
3detik.

K. Pemeriksaan penunjang
Hari/tanggal : 31 Mei 2013
Hasil laboratorium :
Pemeriksaan

Hematologi Hasil

Ph Urin Asam
Anti HIV Negative
Reduksi Urin Negative

L. Obat-obatan (program terapi) :

No Nama Dosis Golongan Tanggal
Obat obat
1 Sulfat 1x250mg Vitamin : 31 Mei 2014
Ferraus Untuk
penembah
darah
2 Vit C Vitamin : 31Mei 2014
Untuk
3x50mg kekebalan
tubuh dan
janin
3 Vit B1 3x50mg Vitamin : 31 Mei 2014
Untuk
pegel-pegel
bagi ibu

M. Tanda-tanda vital

Jenis Tanggal pemeriksaan

No
pemeriksaan 31 mei 2014
1 TD 110/70 mmHg
2 Nadi 88 X/menit
3 Suhu 36,50C
4 RR 22X/Menit
 N. Pengkajian Psikososial
1. Bagaiamana penerimaan ibu terhadap kehamilan ?
Klien mengatakan sudah bisa menerima kehamilannya
2. Bagaimanan dukungan keluarga terhadap kehamilan ?
Klien mengatakan suami mendukung dengan kehamilannya
3. Apa upaya dalam meningkatkan ikatan antara ibu,ayah, sibling dengan bayi ?
4. Bagaimana upaya keluarga dalam menyiapakan kebutuhan terhadap kehamilan dan
persalinan ?
Klien mengatakan suami sudah mempersiapkan biaya untuk persalinan

O. Kesimpulan
HPHT : 05 September 2013
HPL : 12 Juni 2014
Usia Kehamilan : 38 Minggu
TFU : 32 Cm
Tafsiran Berat Badan Janin : 32-12x155 = 1828 gr

I. ANALISA DATA

No Hari/Tanggal/waktu Data Fokus Etiologi Problem

1 Sabtu, 31 mei 2014 DS: Agen injuri Nyeri akut.
- Ibu mengatakan nyeri biologis:
pada daerah ulu hati Perubahan
ketika nafas dalam, fisiologis
nyeri terasa sengkring- kehamilan.
sengkring seperti
tertusuk jarum, nyeri
sedang skala 4.
DO:
- Ketika nafas dalam
ibu memegangi
perutnya.
- Ekspresi wajah
menahan nyeri.
- Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 110/70
mmHg, Nadi: 88
kali/menit,
Temperatur: 36,5 oC,
Respirasi rate: 22
 kali/menit.

2 DS: Kurangnya Kurang

- Ibu bertanya mengenai informasi. pengetahuan:
keadaan janinnya, Perawatan
kebiasaan dulu minum kehamilan.
jamu apakah
berpengaruh terhadap
janinnya dan proses
persalinan
DO:
- Ibu G2 P1 A0 dengan
usia kehamilan 38
minggu.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan prioritas diagnosa keperawatan yang muncul adalah:

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri biologis: Perubahan fisiologis kehamilan.
2. Kurang pengetahuan: Perawatan kehamilan berhubungan dengan Kurangnya informasi.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Tujuan & Kriteria hasil Intervensi TTD

Dx
1 NOC : NIC :
Setelah dilakukan tindakan - Lakukan pengkajian nyeri secara
keperawatan selama 1x 24 komprehensif termasuk lokasi,
jam Pasien tidak mengalami karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri, dengan kriteria hasil: kualitas dan faktor presipitasi
- Mampu mengontrol nyeri - Observasi reaksi nonverbal dari
(tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan
mampu menggunakan - Ajarkan tentang teknik non
tehnik nonfarmakologi farmakologi: napas dalam,
untuk mengurangi nyeri, relaksasi, distraksi .
mencari bantuan) - Monitor vital sign .
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
 nyeri
- Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri
- Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang
normal
- Tidak mengalami
gangguan tidur
2 NOC: NIC :
Setelah dilakukan tindakan - Kaji tingkat pengetahuan pasien
keperawatan selama 1 X 24 dan keluarga
Jam pasien menunjukkan
pengetahuan tentang proses - Jelaskan tentang proses
persalinan dengan kriteria persalinan
hasil : - Gambarkan tanda dan gejala
- Pasien dan keluarga yang biasa muncul pada proses
menyatakan pemahaman persalinan.
tentang prosespersalinan,
kondisi. - Sediakan informasi pada pasien
- Pasien dan keluarga tentang kondisi, dengan cara
mampu melaksanakan yang tepat
prosedur yang dijelaskan - Sediakan bagi keluarga informasi
secara benar. tentang kemajuan pasien dengan
- Pasien dan keluarga cara yang tepat
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/jam No Dx Implementasi Respon TTD

Sabtu, 31 Mei 1 - Mengajarkan tentang teknik DS : klien
2014 non farmakologi: napas mengatakan
09.00 WIB dalam, relaksasi, distraksi . nyeri sudah
09.00 WIB 1 - Memonitor vital sign berkurang
09.00 WIB 2 - Jelaskan tentang proses DO : Klien
persalinan tampak tenang
09.05 WIB 2 DS : Klien
- Menggambarkan tanda dan
mengatakan
gejala yang biasa muncul
sudah mengerti.
 pada proses persalinan. DO : Klien
09.05 WIB 2
- Menyediakan informasi pada tampak
mengikuti
pasien tentang kondisi,
diskusi.
09.05 WIB 2
dengan cara yang tepat
DS:-
- Menyediakan bagi keluarga DO: klien
informasi tentang kemajuan tampak tenang
pasien dengan cara yang
tepat
09.10 WIB 2 DS : Klien
- Mengkaji tingkat
pengetahuan pasien dan mengatakan
keluarga belum begitu
09.15 WIB 2 paham tentang
- Melakukan pengkajian persalinan
nyeri secara komprehensif normal
termasuk lokasi, DO: Klien
karakteristik, durasi, kooperatif
frekuensi, kualitas dan DS: Klien
faktor presipitasi mengatakan
09.15 WIB 2
- Mengbservasi reaksi nyeri berkurang
nonverbal dari DO: Klien
ketidaknyamanan tampak rilex

V. EVALUASI

Hari/Tanggal/Jam Dx Evaluasi TTD

Sabtu, 31 Mei 2014 1 S:
09.15 WIB - Ibu menyatakan nyeri masih terasa jika
untuk nafas dalam, tapi jika melakukan
hal-hal yang telah diajarkan nyeri sedikit
berkurang.
- Ibu menyatakan nyeri berkurang sedikit
skala 3 (ringan).

O:
- Ketika menarik nafas dalam masih tampak
menahan nyeri dan memegangi perutnya.
- Ibu mampu melakukan hal-hal yang
diajarkan.
- Aktif dalam diskusi dan demonstrasi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutan intervensi :
- Lakukan pengkajian nyeri secara
 komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dalam, relaksasi, distraksi .
-

31 ei 2014 2 S:
- Ibu mengatakan paham tentang perubahan
yang terjadi pada dirinya, dan proses
persalinan.
- Ibu menyatakan tidak akan minum jamu
atau obat tanpa perintah dari dokter, dan
akan memeriksakan kehamilannya secara
teratur di puskesmas mangkang.
- Ibu mengatakan selama ini tidak ada
masalah dalam hal makan dan menu yang
dimakan sudah cukup baik.
O:
- Aktif dalam diskusi.
- Mampu mengulangi hal-hal yang telah
diidiskusikan dan diajarkan.
A:
- Masalah teratasi
P: Lanjutkankan Intervensi
- Kaji ulang hal-hal yang telah dijelaskan
pada kunjungan ulang.