Proses Dalam Asuransi Kesehatan

1. Proses Underwriting
Proses Underwriting dalam asuransi kesehatan adalah proses untuk menentukan apakah
suatu permohonan pembelian produk asuransi kesehatan diterima atau ditolak, hal ini
berdasarkan Informasi individu yang anda serahkan pada perusahaan asuransi, Informasi
ini biasanya mengenai usia, jenis kelamin dan riwayat kesehatan anda. Walaupun
sepertinya sepele tapi Informasi inilah yang digunakan sebagai dasar oleh perusahaan
asuransi untuk memutuskan apakah akan menerima aplikasi anda ataukah tidak, dan
berapa besarnya premi yang akan dikenakan.
Dalam artikel asuransi biasanya menerangkan alasan diperlukannya underwriting dalam
asuransi kesehatan individu adalah untuk menghindari atau meminimalisir terjadinya
adverse selection. Adverse selection adalah suatu fenomena dimana terjadi
ketidakseimbangan informasi yang dimiliki oleh perusahaan asuransi dengan peserta
asuransi. Informasi sesungguhnya mengenai kondisi kesehatan peserta asuransi biasanya
hanya diketahui oleh peserta itu sendiri, sedangkan perusahaan asuransi kurang
mengetahui atau memahami dengan baik informasi tersebut.
Apabila motivasi utama seseorang membeli produk asuransi kesehatan karena memiliki
status kesehatan yang buruk dan apabila permohonan aplikasinya dikabulkan oleh
perusahaan asuransi, maka ia akan memiliki probabilitas yang tinggi untuk menikmati
pelayanan kesehatan yang lebih baik, Jika premi yang dikenakan tidak disesuaikan
dengan resiko kesehatan pemohon maka dapat membahayakan kelangsungan bisnis
perusahaan asuransi itu sendiri. Oleh karena itulah perusahaan asuransi harus mengkaji
terlebih dahulu secara cermat setiap permohonan dari calon peserta asuransi.
2. Proses Klaim Asuransi Kesehatan
Ada 5 hal yang harus diperhatikan oleh Nasabah jika ingin klaimnya berjalan lancar
a. Mengetahui manfaat dan pengecualian dalam polis
b. Membaca persyaratan pengajuan klaim
c. Mengisi formulir klaim
d. Melengkapi dokumen pengajuan klaim sesuai persyaratan
e. Memastikan proses pengisian dilakukan dengan benar dan akurat
Tahapan yang dilakukan oleh Asuransi pada saat menerima klaim dari Nasabah
a Menerima dokumen klaim dan memverifikasi kelengkapannya
b Menganalisa klaim
c Klarifikasi data klaim
d Keputusan klaim
e Melakukan pembayaran klaim Nasabah atau memberikan kepada Nasabah surat
keterangan alasan klaim tidak disetujui
Beberapa penyebab klaim tidak disetujui
a. Penyebab terbesar klaim ditolak karena klaim yang diajukan merupakan suatu
pengecualian yang telah dijelaskan di dalam polis
b. Penyebab terbesar kedua klaim ditolak adalah karena pengisian data SPAJ (Surat
Permohonan Asuransi Jiwa) yang tidak benar
Agar proses klaim disetujui
a. Mengisi setiap formulir dengan data yang benar
b. Membaca dan memahami buku polis
c. Bertanya kepada agen atau customer service untuk hal hal yang kurang
dimengerti
d. Mengisi SPAJ dengan jujur dan benar, terutama di bagian riwayat kesehatan
e. Mengerti pengecualian dalam polis
f. Selalu membayar premi tepat waktu
g. Mengajukan klaim dengan dokumen lengkap sesuai yang dipersyaratkan
Dokumen klaim yang tidak lengkap menyebabkan proses keputusan klaim menjadi
lambat, lazimnya berikut ini merupakan kelengkapan dokumen klaim:
a. Form klaim yang diisi oleh Nasabah
b. Form klaim yang diisi dokter
c. Copy hasil pemeriksaan medis
d. No rekening Nasabah