PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SDN CIRACAS 15 PAGI
JL. PENGANTEN ALI NO. 40 RT. 011 /006 KEC. CIRACAS, JAKARTA TIMUR
Telp. 021-87708831 Email :sdnciracas_15@yahoo.com

Nomor : 001/ 1.851.6081/ VII/2017 Jakarta, 11 Juli 2017

Sifat : Penting
Hal : Permohonan Penambahan Daya Kepada,
Yth. PT. PLN (PERSERO)
AREA CIRACAS
di
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN Ciracas 15 Pagi, Kecamatan Ciracas,
Kota Administrasi Jakarta Timur, mengajukan permohonan penambahan daya listrik. Dengan
keterangan sebagai berikut :
Kode Pelanggan : 547200014306
Daya awal : 5500 Va
Penambahan daya menjadi : 11000 Va

Demikian permohonan penambahan daya listrik ini yang saya sampaikan, atas perhatian,
bantuan dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala SDN Ciracas 15 Pagi

Supardal, S.Pd
NIP : 1963070819840310012
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN CIRACAS 15 PAGI
JL. PENGANTEN ALI NO. 40 RT. 011 /006 KEC. CIRACAS, JAKARTA TIMUR
Telp. 021-87708831 Email :sdnciracas_15@yahoo.com

Nomor : 002/ 1.851.6081/ VII/2017 Jakarta, 17 Juli 2017

Sifat : Segera
Lampiran : 2 Berkas
Hal : Permohonan Pengajuan Klaim Kepada Yth.
Asuransi Jiwasraya PT. Asuransi Jiwasraya (Persero)
Pusat Program Manfaat Karyawan
Di
Jakarta

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala sekolah SDN Ciracas 15 Pagi mengajukan
permohonan pengajuan klaim asuransi jiwa atas nama :

No Nama NIP / NRK Pangkat / Golongan

1. SUSY YANI DEWI, S.Pd 197812202008012028 Pengatur / II c

2. LILIEK DWI PRIJANTI, M.Pd 196909012008012024 Pengatur Muda Tk. I/ II b

Bersama ini kami lampirkan dokumen pengajuan klaim asuransi:

1. Asli sertifikasi tanda peserta ujian
2. Foto Copy KTP peserta
3. Foto Copy SK CPNS dan SK Terakhir
4. Foto Copy Rekening Bank DKI
5. Foto Copy NPWP
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala SDN Ciracas 15 Pagi

Supardal, S.Pd
NIP : 1963070819840310012