Nomor : ____________________

Nama Ibu : ____________________ Nama Ayah : ____________________

Nama bayi : ____________________ Jenis kelamin : L/P
Tanggal lahir : ____________________
Riwayat persalinan : ____________________ Ketuban : ____________________
Indikasi : ____________________

Berat lahir : ___________ Panjang badan : ___________ Lingkar Kepala : ___________

Kelainan Kongenital : ____________________

Trauma Lahir : ____________________

PEMERIKSAAN FISIK

Bentuk : Simetris Ya Tidak

Suara : Vesikuler Stridor Ronchi
SISTEM Wheezing Grunting
PERNAFASAN Menangis : Kuat Lemah
Retraksi dada : Ada Tidak
PCH : Ada Tidak
Sekret : Ada Tidak

Irama : Reguler Ireguler

SISTEM Suara : Murmur Gallop
KARDIOVASKULAR Kekuatan nadi : Kuat Lemah
CRT : 2 detik > 2 detik
Sianosis : Ada Tidak

Fontanel : Datar Cembung Cekung Tertutup

Sefal hematom Caput succedanum
SISTEM
PERSARAFAN Refleks fisiologis : Refleks berkedip Refleks babinsky
Refleks morro Refleks hisap
Kaku kuduk Refleks menelan
Meningocele Spina bifida

Mulut : Labiopalatoschisis Palatoschisis

SISTEM Abdomen : Datar Cekung Distensi
PENCERNAAN Muntah : Ya Tidak
Tali Pusat : Kering Basah Pus
Anus : Normal Atresia ani

SISTEM Testis : Turun Tidak turun

PERKEMIHAN Urine : Ada Tidak ada Hematuri
Letak orifisium : Normal Tidak normal
Uretra
 SISTEM Warna : Pink Anemis Ikterik Sianosis
INTEGUMEN Turgor : Normal Menurun

Ekstremitas atas
Normal Polidaktili Sindaktili
SISTEM Fleksi Ekstensi Relaksasi
MUSKULOSKELETAL
Ekstremitas bawah
Normal Polidaktili Sindaktili
Fleksi Ekstensi Relaksasi

FOLLOW UP
No. Tanggal Suhu Denyut Jantung Pernafasan Tambahan