Posisi Ibu Untuk Memperbaiki Posisi Janin Oksipito-Posterior Dalam Persalinan:

Percobaan Terkontrol Secara Acak

Abstrak
Latar belakang: Posisi kepala janin oksipito-posterior (OP) selama tahap pertama persalinan
terjadi pada 10-34% presentasi sefalik. Sebagian besar akan berputar secara spontan pada
posisi anterior sebelum melahirkan, namun 5-8% dari semua kelahiran akan bertahan dalam
posisi OP sampai tahap ketiga persalinan. Pengamatan sebelumnya telah menunjukkan bahwa
ini dapat menyebabkan peningkatan komplikasi, seperti persalinan yang tidak normal, kelelahan
ibu dan janin, kelahiran dengan bantuan instrumental, ruptur perineum berat, dan operasi
caesar darurat. Perawatan yang biasa dalam kasus diagnosis posisi OP adalah manajemen
menanti. Namun, teknik postural ibu telah dilaporkan dapat mendorong posisi anterior kepala
janin agar siap dilahirkan. Cochrane melaporkan bahwa posisi ibu ini diterima dengan baik
oleh wanita hamil dan mengurangi keluhan nyeri punggung. Namun, ukuran sampel yang
rendah dari studi yang disertakan tidak memungkinkan untuk menarik kesimpulan atas efikasi
mereka pada hasil persalinan, terutama yang berkaitan dengan posisi OP yang terus-menerus.
Tujuan kami adalah untuk mengevaluasi keampuhan posisi ibu dalam pengelolaan posisi OP
selama tahap pertama persalinan.
Metode / desain: Percobaan klinis acak berlangsung di unit persalinan di Rumah Sakit
Universitas Jenewa, Jenewa, Swiss. Unit ini terbesar di Swiss dengan 4.000 kelahiran / tahun.
Percobaan melibatkan 438 wanita dengan janin dalam posisi OP, dikonfirmasi oleh sonografi,
pada tahap pertama persalinan. Pengukuran hasil utamanya adalah posisi kepala janin yang
didiagnosis dengan ultrasound satu jam setelah pengacakan.
Diskusi: Penting untuk mengevaluasi keampuhan memposisikan ibu untuk memperbaiki posisi
OP janin selama tahap pertama persalinan. Meskipun memposisikan ini tampaknya diterima
dengan baik oleh perempuan dan tampaknya mudah diterapkan di ruang persalinan, ukuran
sampel dari uji coba klinis acak terakhir yang diterbitkan pada tahun 2005 untuk mengevaluasi
intervensi ini memiliki kekuatan yang tidak mencukupi untuk menunjukkan bukti efektivitas yang
jelas. Jika teknik ini menunjukkan efikasi, akan mengurangi konsekuensi fisik dan psikologis dari
komplikasi saat lahir terkait dengan posisi OP yang terus-menerus.
Kata kunci: Posisi kepala janin, Occipito-posterior, posisi ibu, uji coba terkontrol secara acak,
tahap kedua persalinan

1
LATAR BELAKANG
Selama tahap pertama persalinan, 10% sampai 34% janin berada dalam posisi occipito-
posterior (OP) (Gambar 1) [1-3]. Sebuah studi kohort terhadap 1.562 wanita nulipara melaporkan
adanya hubungan antara analgesia epidural dan posisi OP [4], serupa dengan analisis retrospektif
terhadap 30.839 kelahiran yang dilakukan dari tahun 1976 sampai 2001 [5]. Paritas, terutama
nuliparitas, nampaknya juga merupakan faktor etiologis [2]. Posisi OP adalah malpresentation
untuk persalinan. Observasi sebelumnya telah menunjukkan peningkatan komplikasi jangka
pendek dan panjang, seperti persalinan yang tidak normal, kelelahan ibu dan janin, persalinan
instrumental, persalinan sesar darurat, dan ruptur perineum parah [5-8] [9-12] . Demikian pula,
dalam sebuah studi kohort prospektif yang diterbitkan pada tahun 2013 oleh Carseldine et al.
melaporkan bahwa posisi OP di awal tahap kedua persalinan sangat terkait dengan persalinan
operatif: sebanyak 68% (13/19) wanita di kelompok posterior-posterior, dan 27% (39/141) pada
kelompok occipito-anterior memiliki pengiriman operasi (disesuaikan: P <0,001). Operasi caesar
dilakukan pada masing-masing 37% dan 5% (P <0,001) [13].

Gambar 1. Posisi oksipito-posterior janin (OP)

Penanganan yang biasa dalam kasus diagnosis posisi OP adalah manajemen menunggu
persalinan. Studi sebelumnya melaporkan bahwa 72-90% janin secara spontan akan berputar ke
posisi anterior selama tahap pertama atau kedua persalinan [1,3]. Rotasi digital janin OP ke posisi
anterior telah dijelaskan untuk manajemen selama tahap kedua persalinan. Meskipun memiliki
potensi untuk berhasil memutar janin dan mengurangi kebutuhan akan operasi caesar, kelahiran
instrumental, dan komplikasi lain yang terkait dengan posisi OP, hal ini mungkin juga
menyebabkan trauma bagi kepala janin dan perineum.

2
 Diagnosis klinis dari posisi OP sulit dilakukan karena sering dikaitkan dengan defleksi
kepala janin, dan/atau pembengkakan kepala janin, dan edema serviks ibu [14,15]. Beberapa
penelitian merekomendasikan untuk memverifikasi diagnosis klinis posisi kepala janin dengan
ultrasound untuk meningkatkan diagnosis posisi OP di awal persalinan [16,17]. Menurut Ramphul
dkk., pemindaian abdomen mudah dilakukan dan merupakan metode diagnosa posisi kepala
janin yang akurat dan dapat dilakukan pada tahap kedua persalinan. Ini mungkin juga berguna
dalam penilaian sebelum pengiriman instruksional [18].

Tinjauan literatur
Pencarian Medline dan Cochrane Library dilakukan untuk tinjauan sistematis yang
relevan, meta-analisis, uji coba terkontrol secara acak, dan studi klinis lainnya. Tinjauan
Cochrane pada postur tangan dan lutut pada akhir kehamilan atau persalinan untuk malposisi
janin (lateral atau posterior) menyimpulkan bahwa adopsi postur ini 10 menit setiap hari pada
akhir kehamilan memiliki potensi jangka pendek untuk mengubah posisi janin dan mengurangi
nyeri lumbal, tapi tidak mempengaruhi hasil persalinan [11]. Percobaan terkontrol acak terakhir
mengenai topik ini dilakukan oleh Stremler dkk. pada tahun 2005 [19]. Demikian pula, hasilnya
melaporkan berkurangnya nyeri punggung yang berhubungan dengan postur tangan dan lutut
selama tahap pertama persalinan, namun ukuran sampel penelitian memiliki kekuatan yang tidak
mencukupi untuk menunjukkan bukti yang jelas untuk memutar OP di posisi anterior. Organisasi
Kesehatan Dunia mendorong berjalan dan merubah posisi ibu untuk meningkatkan rangsangan
rotasi spontan kepala janin di posisi anterior selama persalinan [20].
Buku karya de Gasquet menggambarkan posisi tangan dan lutut untuk memudahkan
rotasi kepala janin dalam mode anterior [21] (Gambar 2). Menurut penulis, posisi ini (bersandar di
lutut, dada mencondongkan tubuh ke depan dan membentang ke belakang) akan memancing
rotasi kepala janin OP ke anterior segera. Teknik ini tampaknya mudah diterapkan dan dapat
diterima oleh ibu hamil sesuai dengan penelitian sebelumnya yang mengevaluasi pengalaman
posisi serupa [11,22]. Kerugian relatif dari teknik ini adalah pengorganisasian peralatan untuk ibu
(infus, epidural, tekanan darah elektronik) dan janin (pemantauan jantung). Mengenai efek yang
mungkin dari posisi tangan dan lutut pada anestesi epidural, sebuah penelitian di Prancis yang
dilakukan oleh ahli anestesi menunjukkan bahwa hyperflexion pada pinggul tidak mempengaruhi
tingkat analgesia epidural yang diharapkan [23].

3
 Gambar 2. Enam posisi tangan dan lutut

Hasil survei percontohan pada saat bersalin di Rumah Sakit Universitas Jenewa
Data epidemiologi OP selama persalinan jarang terjadi. Sebelum memulai penelitian dan untuk
menguraikan protokol, kami melakukan analisis retrospektif terhadap 100 rekam medis yang
dipilih secara acak di antara semua wanita yang melahirkan pada bulan Maret 2010, untuk
menyelidiki prevalensi posisi OP selama persalinan dan persalinan, dan cara persalinan. Data
tentang variasi presentasi tidak ada untuk 25/100 catatan medis; 19/75 (25%) janin didiagnosis
dalam posisi OP selama tahap pertama persalinan; dan 9/75 (12%) memiliki posisi OP yang
terus-menerus untuk tahap kedua persalinan; Yang terakhir, 7/9 lahir dengan operasi caesar.
Hasil ini lebih pesimistis dibanding data yang dilaporkan dalam literatur. Namun, hasil janin
dengan OP masih kurang diketahui dan kontribusi posisi ini terhadap distosia mungkin
diremehkan.

Tujuan
Tujuan penelitian kami adalah untuk mengevaluasi keampuhan posisi tangan dan lutut untuk
memperbaiki posisi kepala janin di OP selama tahap pertama persalinan.

METODE / DESAIN
Kami merancang uji coba klinis secara acak, karena ini merupakan rancangan studi terbaik untuk
mengevaluasi efek intervensi. Kami akan membandingkan posisi tangan dan lutut (inter-
vention) dengan manajemen hamil (tanpa intervensi). "Menunggu persalinan" adalah perawatan

4
standar dalam persalinan kita dalam kasus diagnosis OP selama tahap pertama persalinan. Tidak
ada kemungkinan membutakan, baik peserta atau bidan atau dokter kandungan yang hadir,
mengingat sifat intervensi tersebut. Untuk mengenalkan "posisi sham" pada kelompok kontrol
mungkin sangat sulit dibayangkan dan diinterpretasikan hasilnya akan merepotkan (apakah
posisi yang diusulkan menguntungkan atau posisi "sham" kontrol meningkatkan risiko atau OP
yang terus-menerus?).

Perekrutan dan intervensi

Perekrutan wanita hamil akan berlangsung di ruang persalinan. Selama periode rekrutmen, kami
akan melakukan secara sistematis ultrasound transabdominal untuk mendiagnosis posisi kepala
janin untuk setiap wanita yang dalam tahap pertama persalinan, untuk memungkinkan diagnosis
posisi diagnosis OP yang andal dan tepat.

Penilaian kelayakan
Bidan penelitian akan memverifikasi kelayakan untuk semua wanita yang masuk dalam
penelitian yang mempresentasikan janin dalam posisi OP.

Kriteria inklusi
Penelitian ini akan terbatas pada wanita nulipara dan multipara selama tahap pertama persalinan
dengan dilatasi serviks antara 2 sampai 9 cm, kehamilan tunggal pada usia kehamilan ( 37
minggu), dan posisi OP yang didiagnosis dengan ultrasound.

Kriteria eksklusi
Wanita di bawah 18 tahun, atau yang memiliki pemahaman terbatas bahasa Prancis, atau yang
telah mencoba posisi tangan dan lutut sebelumnya selama tahap pertama persalinan.

Baseline
Setelah menyetujui untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dan sebelum dilakukan pengacakan,
para ibu hamil akan diminta untuk melengkapi sebuah kuesioner yang meliputi: data
sosiodemografi; posisi istirahat secara spontan diadopsi pada akhir kehamilan; lokasi rasa sakit
yang dirasakan selama kontraksi rahim (yaitu, perut bagian bawah, punggung, lainnya); Rasa
sakit yang dirasakan diukur dengan skala analog visual (VAS) [18]; Tingkat kenyamanan posisi
mereka menggunakan skala likert (sangat nyaman, nyaman, tidak nyaman dan tidak nyaman,
tidak nyaman, sangat tidak nyaman).

Pengacakan
Jika ibu hamil sudah memberikan persetujuan tertulis untuk berpartisipasi, bidan penelitian atau
bidan yang hadir akan melanjutkan pengacakan melalui sistem berbasis web yang disediakan
oleh departemen informatika di Rumah Sakit Universitas Jenewa. Randomisasi akan dilakukan
dengan menggunakan blok yang dipilah secara berurutan dengan ukuran bervariasi (4, 6 dan 8),

5
dikelompokkan berdasarkan paritas (nulipara / multipara) dan analgesia epidural (ya / tidak).
Rasio untuk tangan dan lutut versus manajemen hamil adalah 1:1. Setelah memastikan kelayakan
dan persetujuan, sistem akan mengembalikan alokasi wanita ke bidan.

Partisipasi penelitian
Tabel 1 merangkum kronologi penelitian yang dilakukan setelah dimasukkannya peserta.

Intervensi
Tangan dan lutut memposisikan lengan
Segera setelah pengacakan, perempuan yang dialokasikan dalam kelompok ini akan diundang
untuk memilih salah satu dari enam posisi yang dideskripsikan oleh Dr de Gasquet (Gambar 2).
Menurutnya, semua posisi ini memiliki dampak yang sama pada posisi OP. Bidan penelitian
akan mempresentasikan foto dari enam posisi (Gambar 2) untuk membantu ibu hamil
menentukan posisi mana yang terbaik untuknya. Posisi ini memiliki tiga hal penting yang harus
diperhatikan: 1) beristirahat di lutut dan, jika perlu, di tangan; 2) perut harus didorong ke depan;
3) bagian belakang selalu terentang. Bantal harus ditempatkan di antara kaki wanita yang sedang
melahirkan untuk membatasi ketidaknyamanan. Wanita itu memutuskan apakah dia ingin
meletakkan perutnya di atas bantal atau membiarkannya tidak ditopang. Untuk membantu wanita
mengambil posisi yang tepat dan memastikan posisinya benar, Dr de Gasquet telah melatih
semua bidan yang bekerja di ruang persalinan bersalin dalam pengelolaan posisi OP dengan
posisi tangan dan lutut tertentu. . Kami akan merekomendasikan agar peserta mempertahankan
posisi selama mereka merasa nyaman, namun minimal 10 menit diperlukan. Setelah waktu ini,
mereka dapat tetap berada di posisi tangan dan lutut atau mengubah posisi jika mereka mau.
Waktu yang dihabiskan dalam posisi yang dievaluasi akan dicatat dalam bentuk pengumpulan
data.

Manajemen ekspektasi lengan

Ibu hamil yang dialokasikan dalam kelompok ini akan mendapat perawatan biasa dalam situasi
obstetris ini. Segera setelah acak, mereka akan tetap berada di posisi mereka, bukan pada posisi
tangan dan lutut. Setelah satu jam dan setelah pemeriksaan ultrasound pada posisi kepala janin,
mereka akan diberi pilihan untuk mengadopsi posisi tangan dan lutut, jika mereka ingin
melakukannya. Posisi ibu hamil (berdiri, duduk, setengah duduk, tergeletak di belakang atau
samping) selama jam ini akan dilaporkan dalam bentuk koleksi data.

Keduanya
Lima belas menit setelah pengacakan, wanita di kedua kelompok akan menyelesaikan kuesioner
singkat mengenai dua aspek yang sebelumnya diukur sebelum pengacakan, yaitu rasa sakit yang
dirasakan diukur oleh VAS dan kenyamanan posisi mereka yang dievaluasi oleh skala likert.
Satu jam setelah pengacakan, verifikasi posisi kepala janin akan dilakukan, untuk menilai hasil
primer. Posisi kepala janin juga akan dicatat pada dilatasi serviks penuh (sebelum mulai

6
mendorong usaha). Posisi kepala saat pengiriman juga akan dilaporkan dalam bentuk
pengumpulan data. Data obstetrik dan neonatal akan dikumpulkan dalam rekam medik.

Tabel 1. Kesimpulan kronologi dari studi intervensi

Waktu 0: Waktu 1: Waktu 2: Waktu 3:

Diagnosis oksipito- Randomisasi dan Evaluasi rasa nyeri dan Diagnossi posisi kepala
posterior kepala janin intervensi kenyamanan 15 menit janin setelah 1 jam
setelahnya
Konfirmasi dengan USG kelompok control = Ibu hamil melengkapi Konfirmasi dengan USG
manajemen menunggu kuesioner pendek tentang
Informasi dan persalinan selama 1 jam nyeri (VAS) dan posisi Setelah hasil penelitian
persetujuan kepada ibu dalam posisi nyaman. nyaman (Likert scale) didapatkan, ibu hamil
hamil untuk Tidak termasuk 6 gaya boleh memposisikan
berpartisipasi posisi tangan dan lutut dirinya bebas

kelompok perlakuan =
dilakukan salah satu dari
6 gaya tangan dan lutut
yang dipilih sendiri
selama 10 menit

Ukuran hasil
Ukuran hasil utama kami adalah kepala janin di posisi terarah satu jam setelah pengacakan atau
pada pemeriksaan jika hal itu terjadi lebih dulu. Kami telah memilih satu jam setelah pengacakan
dan bukan dilatasi leher rahim karena waktu antara pengacakan dan persalinan bisa sangat lama.
Dengan demikian, kami memperkirakan bahwa tidak mungkin dan tidak etis untuk
mengendalikan posisi yang diadopsi oleh para peserta untuk waktu yang lama. Selain itu, satu
jam dari manajemen hamil adalah durasi yang tampaknya dapat diterima baik untuk wanita
maupun anak-anak di kelompok kontrol, karena mereka mungkin akan kecewa untuk
dialokasikan ke kelompok kontrol. Satu jam setelah acak, wanita dari kedua kelompok dapat
mengambil posisi posisi pilihan, tangan dan lutut mereka.
Hasil sekunder: evaluasi kenyamanan posisi maternal; dampak dari posisi ibu terhadap rasa sakit
yang dirasakan; durasi tahap pertama dan kedua persalinan; cara persalinan sesuai dengan posisi
kepala janin; status perineum; data neonatus (pH tali pusar dan skor apgar <7 pada 5 menit).

Analisis statistik
Analisis dan pelaporan data akan dilakukan sesuai dengan pedoman CONSORT untuk uji coba
terkontrol secara acak. Tabel deskriptif karakteristik baseline akan dilaporkan untuk peserta
kedua kelompok. Hasil primer dan sekunder akan dianalisis berdasarkan intention-to-treat.
Analisis sub kelompok dan akhirnya penyesuaian untuk variabel yang digunakan untuk
stratifikasi (paritas dan epidural alfaia) akan dilakukan. Sarana dan standar deviasi mereka akan
dihitung untuk variabel kontinu, dan signifikansi statistik perbedaan antar kelompok akan diuji

7
dengan uji t Student. Proporsi akan dihitung antara kelompok dan perbedaan akan diuji dengan
menggunakan uji chi-square. Jika distribusi variabel bukan Gaussian, kita akan menggunakan uji
statistik non-parametrik. Efek dari intervensi tersebut akan diperkirakan oleh risiko relatif dan
interval kepercayaan 95% dan nilai p untuk menguji signifikansi perbedaan akan dihitung.

Ukuran sampel
Kami menghitung bahwa ukuran sampel 438 wanita (219 per kelompok) akan dibutuhkan untuk
mendapatkan kekuatan 80% dengan signifikansi dua sisi 0,05 untuk menunjukkan perbedaan
yang signifikan secara statistik pada kejadian ukuran hasil utama. Kami berhipotesis bahwa
perbedaan antara kelompok dalam proporsi janin yang berputar dalam posisi anterior satu jam
setelah pengacakan adalah 10% (10% pada kelompok kontrol dibandingkan 20% pada kelompok
intervensi), perbedaan yang kami anggap penting secara klinis.

Kemungkinan
Sekitar 15% wanita akan mempresentasikan posisi OP janin selama tahap pertama persalinan dan
ini akan menjadi perhatian 600 wanita per tahun saat bersalin. Dengan pengalaman kami
sebelumnya, kami memperkirakan bahwa sekitar 50% wanita yang berpotensi elastis akan
diskrining (sulit didiagnosis selama persalinan) dan / atau informasi (tergantung pada beban kerja
di ruang persalinan, keadaan darurat). Dengan demikian, kami memperkirakan bahwa entri studi
akan diajukan kepada sekitar 300 perempuan yang memenuhi syarat per tahun. Kami berencana
mendaftarkan 150 wanita per tahun (12-13 per bulan). Ukuran sampel yang dibutuhkan
kemudian bisa dicapai sekitar 35 bulan.

Jadwal
Total 42 bulan: dimulai pada bulan Februari 2010 dengan estimasi selesai pada bulan Juni 2014.
1-2 bulan: persetujuan pengaturan, persiapan persidangan.
3-38 bulan: rekrutmen, intervensi, pengumpulan data.
39-42 bulan: analisis data, pelaporan, publikasi peer review, presentasi konferensi.

Aspek etis dan pertimbangan keamanan

Protokol penelitian telah diterima oleh komite etika kelembagaan di Rumah Sakit Universitas
Jenewa (n CER10-182). Keamanan ibu dan janin akan dipantau secara ketat sebagai bagian
dari penelitian ini dan sebuah komite pemantau telah dibentuk. Sebelum pendaftaran, asisten
peneliti atau bidan akan memberi tahu ibu hamil tentang penelitian tersebut, Formulir informasi
akan tersedia. Jangka waktu refleksi singkat akan ditawarkan untuk memutuskan partisipasi
karena situasi darurat (pengiriman segera). Ibu hamil dapat menarik persetujuan setiap saat tanpa
konsekuensi negatif terhadap kualitas perilaku perawat atau staf. Data akan diperlakukan secara
rahasia. Peserta akan diidentifikasi dalam database terkomputerisasi dengan jumlah yang akan
dikaitkan bersamaan dengan inklusi dalam penelitian ini. Hasil studi akan dilaporkan dalam
bentuk anonim untuk melindungi identitas peserta.

8
DISKUSI
Potensi dan pelaksanaan temuan
Posisi OP meningkatkan risiko komplikasi ibu dan janin selama persalinan dan persalinan.
Namun, tim medis dan bidan saat ini tidak berdaya saat menghadapi diagnosis ini selama tahap
pertama persalinan. Perputaran digital OP ke posisi anterior telah dijelaskan, namun perlu
dievaluasi lebih lanjut untuk efikasi dan keamanan. Memang ini mungkin traumatis bagi
perineum ibu dan kepala janin. Menurut literatur, memposisikan ibu pada posisi tertentu, seperti
tangan dan lutut, bisa memudahkan rotasi OP ke posisi anterior. Postur ini tampaknya mudah
diterapkan, aman bagi ibu dan janin, namun keefektifannya harus dievaluasi. Jika posisi tangan
dan lutut terbukti efektif, penting untuk mempromosikan pada ibu hamil dengan janin diagnosis
posisi OP selama tahap pertama persalinan dengan ultrasound agar bertindak pada saat itu karena
diagnosis klinis sulit dilakukan. Jika posisi tangan dan lutut yang dilakukan menunjukkan efikasi
yang terbukti, akan mengurangi komplikasi ibu dan janin selama persalinan dan persalinan,
seperti pemberian instrumentasi atau sectio caesaria. Mengingat komplikasi yang terkait dengan
posisi OP yang terus-menerus, kami menganggap penting untuk mengevaluasi semua intervensi
yang dapat membantu janin untuk berputar di posisi anterior.