PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDORIYO
DESA GONDORIYO RT 01 RW 01 KECAMATAN TODANAN
BLORA
Email : puskesmasgondoriyo02@gmail.com

JADWAL KEGIATAN ORIENTASI

Nama :
Jabatan :

No Minggu Kegiatan Hasil Paraf

Pembimbing

Gondoriyo,
 HASIL EVALUASI ORIENTASI

BAGI PEGAWAI ATAU KEPALA PUSKESMAS YANG BARU

NAMA :
NO INDIKATOR EVALUASI NILAI KETERANGAN
BAIK CUKUP KURANG
1. Pemahaman gambaran umum, visi, misi dan
tata nilai puskesmas
2. Pemahaman dan tugas pokok dan fungsi
puskesmas
3. Pemahaman upaya pelayanan yang ada di
puskesmas
4. Pemahaman peran dan tanggung jawab di
puskesmas
5. Pemahaman tentang tugas dan fungsi yang
diberikan
6. Pemahaman Pencatatan dan pelaporan terkait
ketugasan

Kesimpulan : dinyatakan LULUS/MENGULANG (coret salah satu)

Keterangan : Baik, bila dapat menyebutkan benar 70%

Cukup, bila hanya menyebutkan jawaban benar 40-70%
Kurang, Bilahanya menyebutkan jawaban benar 40%
Dinyatakan LULUS apabila:
1. Nilai ukuran tidak lebih dari 2 indikator
2. Nilai baik minimal 3 indikator

Mengetahui Gondoriyo, ..
Kepala UPT Puskesmas Gondoriyo Penanggung Jawab Orientasi

dr.Lilik Haryono Warsito

NIP. 19690210 201001 1 006 NIP. 19630816 198603 1 024