PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDORIYO
DESA GONDORIYO RT 01 RW 01 KECAMATAN TODANAN
BLORA
Email : puskesmasgondoriyo02@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GONDORIYO

KABUPATEN BLORA
NOMOR : / / 2017

TENTANG
JENIS PELAYANAN

KEPALA UPT PUSKESMAS GONDORIYO KABUPATEN BLORA

Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat merupakan salah satu

fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama memiliki tugas dan
fungsi memberikan pelayanan kesehatan dasar;
b. bahwa dalam rangka menyelenggarakan pelayanan kesehatan
dasar pusat kesehatan masyarakat melaksanakan upaya kesehatan
wajib dan upaya kesehatan pengembangan;
c. bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas diperlukan
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gondoriyo Kabupaten
Blora tentang Jenis Pelayanan;

Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

kedokteran;
2. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 037 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 5 tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 30 tahun 2014 tentang
 Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor :
63 / KEP/ M.PAN/ 2003, tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 585/Menkes/SK/V/2007
tentang Pelaksanaa Promosi Kesehatan di Puskesmas;
10. Kep Menkes RI Nomor : 828 Menkes / SK / II / 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/
Kota;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 71/2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada jaminan Kesehatan nasional;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GONDORIYO

KABUPATEN BLORA TENTANG JENIS PELAYANAN.

Kesatu : Menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan

prioritas.
Kedua :
Jenis pelayanan ini dibagi menjadi Upaya Kesehatan Perorangan,
Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial dan Upaya Kesehatan
Ketiga :
Masyarakat Pengembangan.
Kegiatan Pelayanan dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam
Keempat :
lampiran keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
keputusan ini.
Kelima :
Bukti pelaksanaan jenis-jenis pelayanan didokumentasikan oleh unit
kerja penyelenggaraan pelayanan.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : BLORA
Pada tanggal : 20 Februari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS GONDORIYO

LILIK HARYONO

Lampiran 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GONDORIYO

 KABUPATEN BLORA
NOMOR : 440 / 360 / 2017
TANGGAL : 20 Februari 2017

PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN

NO. JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN

A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN WAJIB
1. Pelayanan Umum Pengobatan umum, SKD, Konsultasi medis, Rujukan
2. Pelayanan Imunisasi Imunisasi Anak, Imunisasi Catin, Imunisasi WUS
(Wanita Usia Subur)
3. Pelayanan KIA-KB Pemeriksaan ANC, Konseling KB, Pelayanan KB,
MTBS, SDIDTK (Stimulasi Deteksi Intervensi Dini
Tumbuh Kembang), Konseling, Rujukan, Imunisasi
Bumil.
5. Pelayanan Gizi Konseling Gizi
6. Pelayanan Konseling Sanitasi Konseling Sanitasi, konseling penyakit berbasis
lingkungan
7. Laboratorium Golongan Darah, GDS, Kolestrol, Asam Urat, Protein
Urin, Tes Kehamilan, Pembuatan slide tes BTA, Hb.
8. Pelayanan Farmasi Pengambilan Obat
9. Pelayanan Mampu Persalinan Persalinan, perawatan nifas, dan rujukan
10. Pelayanan UGD 24 jam Pengobatan, tindakan, Rujukan
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT WAJIB DAN PERKESMAS
1. Promosi Kesehatan Orientasi FKD, SMD, MMD, Pendataan Desa Siaga,
Pendataan PHBS, Penyuluhan Kesehatan sesuai
MDG’s, Pembinaan dan pendataan PHBS anak
sekolah, Penyuluhan melalui siaran keliling,
Penjaringan anak sekolah, UKGS, Pembinaan desa
siaga, Saka Bakti Husada.
2. Kesehatan Lingkungan Pemeriksaan Tempat-Tempat Umum, Pemeriksaan
Tempat Pengolahan Makanan, Pemeriksaan Sanitasi
Rumah, Pemeriksaan Kualitas Air,
3. Gizi Masyarakat Posyandu Balita, Surveilans Gibur dan Stunting,
Surveilans Gaky, Surveilans Anemia dan KEK pada
Bumil, Pemeriksaan garam beryodium, Refresing
kader posyandu, Penyuluhan anemia remaja putri,
Penyuluhan kadarsi, Distribusi Vit A dan PMT, PMT
pemulihan gibur, PMT Bumil KEK.
4. Perawatan Kesehatan Home care, Konseling
Masyarakat
5. Pencegahan dan Pengendalian a. TB/ Kusta : Pengobatan, Survey Kontak
Penyakit b. DBD : Penyelidikan Epidemologi, Fogging,
Abatisasi, Survey Angka Bebas Jentik
c. Campak: Penyelidikan Epidemologi
d. ISPA : Pengobatan
e. Diare : Pengobatan
f. PTM : Posbindu
g. HIV/IMS : Screening Ibu Hamil
h. Imunisasi : BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
i. Surveillance
6. KIA-KB Masyarakat a. Kesehatan Anak : SDIDTK, Penjaringan
b. Kesehatan Remaja : Konseling Remaja,
Penyuluhan Narkoba dan HIV AIDS
c. Kesehatan Ibu : Kunjungan Ibu Nifas, Kunjungan
Ibu Hamil Resiko tinggi, Kelas Ibu Hamil, Kelas
Ibu Balita, Posyandu
d. Kesehatan Lansia : Senam Lansia, Posyandu
Lansia.
C. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
1. Promkes ( Guyup Rukun Refresing FKD ( Forum Kesehatan Desa )
Puskesmas Desa )

Ditetapkan di : BLORA
Pada tanggal : 20 Februari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS GONDORIYO

LILIK HARYONO
Lampiran II : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GONDORIYO
KABUPATEN BLORA
NOMOR : 440 / 360 / 2017
TANGGAL : 20 Februari 2017

JADWAL PELAYANAN UPT PUSKESMAS GONDORIYO

KABUPATEN BLORA

NO JENIS PELAYANAN BUKA SETIAP PENANGGUNG JAWAB

HARI
1 Pelayanan Umum Senin–Sabtu Dewi Retnaningsih, S.Kep
2 Pelayanan KIA - KB Senin–Sabtu Anita Kusumaningrum,S.ST.Keb
3 Pelayanan Konseling Gizi Selasa–Sabtu Ninik Sri Wahyuni,Amd
4 Laboratorium Senin dan Kamis Tiwi Murdiyanti,Amd
5 Pelayanan Farmasi Senin–Sabtu Sulas,Amd
6 Imunisasi Senin–Sabtu Dwi Wijayanti,Amd
 7 Pelayanan Mampu Setiap Hari / 24 jam Maya Meilia, Amd.Keb
Persalinan
8 Pelayanan UGD 24 jam Setiap Hari / 24 jam Agus Yunanto W,Amd
9 Ruang ASI Senin–Sabtu Ninik Sri Wahyuni,Amd

Waktu Pelayanan Loket

● Senin – Kamis Jam : 07.30 – 13.00
● Jum’at Jam : 07.30 – 10.00
● Sabtu Jam : 07.30 – 12.00

Ditetapkan di : BLORA
Pada tanggal : 20 Februari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS GONDORIYO

LILIK HARYONO