KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA

FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP 1
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 28-07-2008
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : 357 m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Cilopadang Kab./Kota: Cilacap
Kec.: Majenang Provinsi: Jawa Tengah
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
 Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi 1.735 m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri 357
 Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
 2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP 2
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 20-11-2008
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : 52.857 m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Pataruman Kab./Kota: Banjar
Kec.: Pataruman Provinsi: Jawa Barat
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
 Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi 683,86 m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri 52.857
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:
7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP 3
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 10-11-2008
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
 Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : 7.155 m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Sidamukti & Patimuan Kab./Kota: Cilacap
Kec.: Sidareja Provinsi: Jawa Tengah
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :
 -2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi 13.908,75 m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri 7.155
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan
 Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP 4
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 04-09-2008
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : 3.200 m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Karangreja Kab./Kota: Cilacap
Kec.: Cimanggu Provinsi: Jawa Tengah
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
 Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
Dimensi : Luas Penampang m2 Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi 1.777 m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
 Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
2
Uraian Luas (m ) Keterangan
Digunakan sendiri 3.200
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP 5
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 25-11-2008
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : 4.320 m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Karangpanimbal Kab./Kota: Banjar
Kec.: Purwaharja Provinsi: Jawa Barat
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
 Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
Dimensi : Volume Konstruksi 2.252,47 m'
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri 4.320
 Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
 2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP 6
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 01-09-2009
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : 3.532 m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Bantarpanjang Kab./Kota: Cilacap
Kec.: Cimanggu Provinsi: Jawa Tengah
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
 Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi 3.671,00 m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri 3.532
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:
7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP 7
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan :
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
 Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : 17.726,13 m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Patimuan Kab./Kota: Cilacap
Kec.: Patimuan Provinsi: Jawa Tengah
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :
 -2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi 17.726,13 m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri 17.726,13
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan
 Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP 8
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan :
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Karangpanimbal dan Pataruman
Kab./Kota: Banjar
Kec.: Purwaharja & Pataruman Provinsi: Jawa Barat
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
 Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
Dimensi : Luas Penampang m2 Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi 3.679,43 m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
 Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
2
Uraian Luas (m ) Keterangan
Digunakan sendiri
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP 9
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan :
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Kab./Kota: Ciamis
Kec.: Pamarican & Banjarsari Provinsi: Jawa Barat
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
 Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi 1.059,53 m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri
 Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
 2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 04-12-2009
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : 1.208 m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Karangpanimbal dan Banjar
Kab./Kota: Banjar
Kec.: Purwaharja & Banjar Provinsi: Jawa Barat
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
 Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
'
Dimensi : Volume Konstruksi 3.930,70 m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri 1.208
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:
7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 04-12-2009
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
 Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : 2.600 m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Langensari Kab./Kota: Banjar
Kec.: Langensari Provinsi: Jawa Barat
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :
 -2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi 6.725,69 m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri 2.600
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan
 Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 04-12-2009
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : 294.15 m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Raksabaya Kab./Kota: Ciamis
Kec.: Cimaragas Provinsi: Jawa Barat
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
 Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
Dimensi : Luas Penampang m2 Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi 294.15 m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
 Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
2
Uraian Luas (m ) Keterangan
Digunakan sendiri 294.15
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 05-10-2009
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : 349 m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Bener, Karangreja Kab./Kota: Cilacap
Kec.: Majenang Provinsi: Jawa Tengah
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
 Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi 349 m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri
 Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
 2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 18-11-2009
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : 244 m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Panulisan Kab./Kota: Cilacap
Kec.: Dayeuhluhur Provinsi: Jawa Tengah
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
 Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi 244 m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:
7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 11-11-2009
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
 Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : 193.00 m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Sindangsari Kab./Kota: Cilacap
Kec.: Majenang Provinsi: Jawa Tengah
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :
 -2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi 193.00 m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri 193.00
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan
 Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 13-11-2009
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Panulisan Tengah Kab./Kota: Cilacap
Kec.: Dayeuhluhur Provinsi: Jawa Tengah
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
 Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
Dimensi : Luas Penampang m2 Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
 Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
2
Uraian Luas (m ) Keterangan
Digunakan sendiri
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan
Pekerjaan dikerjakan secara swakelola (Bahan dan Upah Terpisah)

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 13-11-2009
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Panulisan Barat Kab./Kota: Cilacap
Kec.: Dayeuhluhur Provinsi: Jawa Tengah
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
 Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri
 Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan
Pekerjaan dikerjakan secara swakelola (Bahan dan Upah Terpisah)

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
 2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 14-08-2009
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Panulisan Tengah Kab./Kota: Cilacap
Kec.: Dayeuhluhur Provinsi: Jawa Tengah
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
 Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi # m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:
7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan
Pekerjaan dikerjakan secara swakelola (Bahan dan Upah Terpisah)

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 26-11-2009
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
 Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Ciwalen Kab./Kota: Cilacap
Kec.: Dayeuhluhur Provinsi: Jawa Tengah
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :
 -2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi # m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan
Pekerjaan dikerjakan secara swakelola (Bahan dan Upah Terpisah)
 Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 26-11-2009
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Sidaharja Kab./Kota: Ciamis
Kec.: Pamarican Provinsi: Jawa Barat
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
 Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
Dimensi : Luas Penampang m2 Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi # m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
 Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
2
Uraian Luas (m ) Keterangan
Digunakan sendiri
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan
Pekerjaan dikerjakan secara swakelola (Bahan dan Upah Terpisah)

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 31-12-2009
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Utama Kab./Kota: Ciamis
Kec.: Ciamis Provinsi: Jawa Barat
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
 Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi # m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri
 Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan
Pekerjaan dikerjakan secara swakelola (Bahan dan Upah Terpisah)

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
 2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 26-11-2009
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Banjarsari Kab./Kota: Ciamis
Kec.: Banjarsari Provinsi: Jawa Barat
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
 Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:
7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan
Pekerjaan dikerjakan secara swakelola (Bahan dan Upah Terpisah)

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 26-11-2009
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
 Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Bojongmalang Kab./Kota: Ciamis
Kec.: Cimaragas Provinsi: Jawa Barat
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :
 -2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan
Pekerjaan dikerjakan secara swakelola (Bahan dan Upah Terpisah)
 Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 23-11-2009
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Cilopadang Kab./Kota: Cilacap
Kec.: Majenang Provinsi: Jawa Tengah
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
 Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
Dimensi : Luas Penampang m2 Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
 Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
2
Uraian Luas (m ) Keterangan
Digunakan sendiri
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan
Pekerjaan dikerjakan secara swakelola (Bahan dan Upah Terpisah)

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 26-11-2009
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Bantardawa Kab./Kota: Ciamis
Kec.: Purwadadi Provinsi: Jawa Barat
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
 Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri
 Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan
Pekerjaan dikerjakan secara swakelola (Bahan dan Upah Terpisah)

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
 2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 15-11-2010
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : 6.579 m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Purwaharja & Banjar Kab./Kota: Banjar
Kec.: Purwaharja & Banjar Provinsi: Jawa Barat
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
 Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi 6.579 m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri 6.579
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:
7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 20-12-2010
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
 Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : 1.900 m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Cilopadang Kab./Kota: Cilacap
Kec.: Majenang Provinsi: Jawa Tengah
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :
 -2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi 1.900 m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan
 Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 03-12-2010
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : 4.838 m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Karangreja Kab./Kota: Cilacap
Kec.: Cimanggu Provinsi: Jawa Tengah
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
 Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
Dimensi : Luas Penampang m2 Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
 Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
2
Uraian Luas (m ) Keterangan
Digunakan sendiri 4.838
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

8. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut:

Nama UAKPB : SNVT PJSA Citanduy
Kode UAKPB : 033.06.02.498140.000.KP
2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 29-11-2010
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : 4.300 m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Medanglayang Kab./Kota: Tasikmalaya
Kec.: Tasikmalaya Provinsi: Jawa Barat
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
 Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi 4.300 m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri
 2. Data Administrasi BMN
Kode Barang : 5.02.04.05.007 NUP #
Nama Barang : Bangunan Penguat Tebing/Pantai
Merk/Type/Keterangan :
Tanggal Perolehan : 20-12-2010
Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
3. Data BMN Inventarisasi
Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan
Kesesuaian dengan Kode : Sesuai Tidak Sesuai Belum tercatat / Bara
Barang
Kode Barang : Sama Tidak sama,
Nama Barang : Sama Tidak sama,
Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,
Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan
Luas Bangunan : 3.969 m
Kondisi : Baik Rusak Ringan
Baik Sekali Baik Sedang Jelek
Alamat Objek :
Kel./Desa: Padangjaya Kab./Kota: Cilacap
Kec.: Majenang Provinsi: Jawa Tengah
4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Air Lainnya
Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain
Kode Satker :
Kode Barang :
NUP :
Kondisi Tanah : Baik Rusak Ringan Rusak Berat
5. Data Penilaian
Berdasarkan Kemiripan Konstruksinya dapat digolongkan sebagai (pilih salah satu )
1. Gedung dan Bangunan
a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi
Residensial Komersial Industrial
Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik
Rumah Susun Perkantoran Gudang
Mess/Asrama Pertokoan Bengkel
Apartemen Mall/Trade CenterMezzanine :
Kondominium Kantor Pemerintah Ada
Tidak Ada
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : Panjang :
Perkerasan : Jenis : Luas :
2. Jembatan
Kondisi Tanah : 1 2 3
Posisi Jembatan :
Jenis Jembatan : Box Culvert Beton Flat Slab Beton Balok T
Gelagar Baja Rangka Baja Lainnya
 Panjang Jembatan : m Tinggi Pilar :
Lebar Jembatan : m Lebar Trotoar :
Luas Jembatan : m Jumlah Tumpuan :
Perkerasan : Lantai : Panjang Kerb :
Panjang : m Posisi Jembatan Berada di atas Su
Lebar : m Tidak Berada di a
Sambungan : Jumlah : Panjang :
Sandaran : Bahan : Panjang :
Tiang Sandaran : Bahan : Jumlah :

-2-
3. Saluran
Jenis : Saluran Terbuka Saluran Tertutup
Bahan : Tanah Batu Bata Batu Kali
2
Dimensi : Luas Penampang m Panjang Saluran
4. Pengaman Sungai / Pantai
Jenis : Penguat Tebing Revetment Groin
3
Dimensi : Volume Konstruksi m
5. Bak Penampungan/ Reservoar
Dimensi : Panjang m Lebar m Tinggi
6. Lainnya
Jenis Konstruksi : Volume Konstruksi
Konstruksi Tanah Konstruksi Beton
Konstruksi Batu Bata Konstruksi Beton Bertulang
Konstruksi Batu Kali Konstruksi Baja

Keterangan Lain-lain :

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan sendiri
Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain

Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau
pemanfaatan
Total
Pihak Lain yang memanfaatkan: