Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN
CONGESTIVE HEART FAILURE ( CHF )

A. Konsep Medis

1. Definisi
Gagal jantung kongsetif adalah ketidakmampuan jantung untuk
memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
jaringan terhadap oksigen dan nutrient dikarenakan adanya kelainan fungsi
jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau
disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri. (Smeltzer & Bare, 2004).
Gagal Jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan
jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme jaringan dan/atau kemampuannya hanya ada kalau
disertai peninggian volume diastolic secara abnormal.
Dari pengertian di atas penulis dapat menyimpulkan gagal jantung
merupakan suatu keadaan jantung yang mengalami kelainan yang dapat
menyebakan jantung tidak mampu memompakan darah ke seluruh tubuh untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan akan oksigen dan nutrisi.

2. Etiologi
a. Kelainan otot jantung
Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari
penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup ateroslerosis koroner,
hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau inflamasi
b. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium
Karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan
asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel
jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Peradangan dan
penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan gagal jantung karena
kondisi yang secara langsung merusak serabut jantung menyebabkan
kontraktilitas menurun.
c. Hipertensi Sistemik atau pulmunal (peningkatan after load)
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertrofi serabut otot jantung.
d. Peradangan dan penyakit myocardium degenerative
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung
merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
e. Penyakit jantung lain
Terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya, yang secara
langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat mencakup
gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katub semiluner),
ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade, pericardium,
perikarditif konstriktif atau stenosis AV), peningkatan mendadak after load
f. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah besar factor yang berperan dalam perkembangan dan
beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (missal : demam,
tirotoksikosis). Hipoksia dan anemi juga dapat menurunkan suplai oksigen ke
jantung. Asidosis respiratorik atau metabolic dan abnormalita elektronik
dapat menurunkan kontraktilitas jantung.

3. Patofisiologi
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan
kemampuan kontraktilitas jantung, yang menyebabkan curah jantung lebih
rendah dari curah jantung normal. Secara konsep curah jantung adalah
perkalian dari fungsi frekuensi jantung dan volume sekuncup. Frekuensi
jantung adalah fungsi sistem saraf otonom. Bila curah jantung berkurang,
sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk
mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk
mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup
jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah
jantung. Tetapi pada gagal jantung dengan masalah utama kerusakan dan
kekakuan serabut otot jantung, volume sekuncup berkurang dan curah
jantung normal masih dapat dipertahankan.
Volume sekuncup, jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi
tergantung pada tiga faktor yaitu : preload, kontraktilitas dan afterload.
Preload adalah jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung
dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut otot
jantung. Kontraktilitas mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang
terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang
serabut jantung dan kadar kalsium. Afterload mengacu pada besarnya
tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan
perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole.
Pada gagal jantung, jika satu atau lebih dari ketiga faktor tersebut
terganggu, hasilnya curah jantung berkurang, menyebabkan volume
sekuncup tidak dapat melakukan kompensasi yang mengakibatkan gagal
jantung (Smeltzer, 2002 : hal 805).
Grade Gagal jantung menurut New York Heart Association (NYHA), terbagi
dalam empat kelas fungsional yaitu :
I. : Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik berat.
II. : Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik sedang.
III. : Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik ringan.
IV. : Timbul gejala sesak pada aktifitas saat istirahat.

4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis gagal jantung secara keseluruhan sangat tergantung pada
etiologinya. Namun, manifestasi tersebut dapat digambarkan sebagai
berikut:
a. Meningkatnya volume intravaskuler.
b. Kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena meningkat.
c. Edema paru akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis, sehingga
cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli, yang dimanifestasikan dengan
batuk dan napas pendek.
d. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat tekan
sistemik.
e. Turunnya curah jantung akibat darah tidak dapat mencapai jaringan dan
organ.
f. Tekanan perfusi ginjal menurun sehingga mengakibatkan pelepasan renin
dari ginjal, yang pada gilirannya akan menyebabkan sekresi aldostoron,
retensi natrium, dan cairan, serta peningkatan volume intravaskuler.
g. Tempat kongestif tergantung dari ventrikel yang terlibat, misalnya
disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kiri.
5. Komplikasi
a. Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis
darah.
b. Syok Kardiogenik, merupakan stadium akhir dari disfungsi ventrikel kiri
atau gagal jantung kongestif, terjadi bila vetrikel kiri mengalami kerusakan
yang sangat luas. Tanda syok kardiogenik adalah tekanan darah rendah,
nadi cepat dan lemah, hipoksia otak yang termanifestasi dengan adanya
konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urin, serta kulit yang dingin dan
lembab.
6. Prognosa
Prognosis gagal jantung kongestif dan prediktor mortalitas

1. Klinik: Penyakit Jantung Koroner, Tingginya derajat New York Heart


association Class, kapasitas exercise, denyut jantung pada istirahat,
bunyi jantung S3, tekanan nadi dan tekanan sistolik.
2. Hemodinamik: Ejection fraction ventrikel kiri dan kanan, tekanan
pengisian dan tekanan atrium kanan, O2 uptake maksimal (MVO2),
tekanan sistolik ventrikel kiri, cardiac index, mean arterial pressure,
Resistensi sistemik vaskular
3. Biokimia : Norepinefrin plasma, renin plasma,vasopresin plasma, atrial
natriuretic, peptide plasma
4. 4. Elektrofisiologi : Asistol ventricular yang sering, Aritmia ventricular
yang kompleks, Takikardia ventricular, Fibrilasi / fluter atrial.

7. Pemeriksaan Penunjang
a. EKG
Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia, dan
kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia, misalnya takikardia, fibrilasi
atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah
infark miokard menunjukan adanya aneurisma ventrikuler (dapat
menyebabkan gagal atau disfungsi jantung).
b. Sonogram
Dapat menunjukan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktur katup atau area penurunan kontraktilitas ventrikuler.
c. Scan Jantung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding.
d. Rontgen dada
Dapat menunjukan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan
dilatasi/hipertrofi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah
mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal abnormal, misalnya :
pulgus pada pembesaran jantung kiri dapat menunjukkan aneurisma
ventrikel.
e. Elektrolit
Mungkin berubah karena perpindahan cairan/ penurunan fungsi ginjal,
terapi diuretik.
f. Oksimetri nadi
Saturasi oksigen mungkin rendah, terutama jika gagal jantung kiri akut
memperburuk PPOM atau GJK kronis.
g. AGD
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan (dini)
atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 akhir
h. BUN, kreatinin
Peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal, kenaikan baik
BUN maupun kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.

H. Penatalaksanaan Medis

1. Non Farmakologi
a. Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur atau
mengurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung.
b. Batasi cairan ditujukan untuk mencegah, mengatur atau mengurangi
edema.
c. Manajemen stress ditujukan untuk mengurangi stress karena stress
emosi dapat menghasilkan vasokontriksi yang meningkatkan tekanan
darah dan meningkatkian kerja jantung.
d. Pembatasan aktifitas fisik untuk mengurangi beban kerja jantung.
2. Farmakologi
a. Diuretik : diberikan untuk memacu eksresi natrium dan air melalui ginjal,
penggunaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan
hipokalemia.
b. Digoxin : meningkatkan kontraktilitas dan memperlambat frekuensi
jantung. Obat ini tidak digunakan untuk kegagalan diastolik yang mana
dibutuhkan pengembangan ventrikel untuk relaksasi,
c. Isobarbide dinitrat : mengurangi preload dan afterload untuk disfungsi
sistolik, hindari vasodilator pada disfungsi sistolik.
d. Terapi vasodilator : digunakan untuk mengurangi tekanan terhadap
penyemburan darah oleh ventrikel.

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Aplikasi NANDA, NIC, NOC

Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan


frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan
curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan
dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi
pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan
peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan
memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama
sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya,
tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang
mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Penurunan curah NOC : NIC :
jantung b/d respon Cardiac Pump effectiveness - Cardiac Care
fisiologis otot
Circulation Status
- Evaluasi adanya nyeri dada
jantung, Vital Sign Status
peningkatan ( intensitas,lokasi, durasi)
frekuensi, dilatasi, Kriteria Hasil:
- Catat adanya disritmia
hipertrofi atau - Tanda Vital dalam rentang
peningkatan isi normal (Tekanan darah, jantung
sekuncup Nadi, respirasi)
- Catat adanya tanda dan
- Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada gejala penurunan cardiac
kelelahan
putput
- Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada - Monitor status
asites
kardiovaskuler
- Tidak ada penurunan
kesadaran - Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
- Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
- Monitor balance cairan
- Monitor adanya perubahan
tekanan darah
- Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
- Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas
pasien
- Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
- Anjurkan untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
- Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor adanya pulsus
paradoksus
- Monitor adanya pulsus
alterans
- Monitor jumlah dan irama
jantung
- Monitor bunyi jantung
- Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan
abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2 Perfusi jaringan NOC : NIC :
Circulation status Peripheral Sensation
tidak efektif b/d
Tissue Prefusion : cerebral Management (Manajemen
menurunnya curah Kriteria Hasil : sensasi perifer)
mendemonstrasikan status - Monitor adanya daerah
jantung,
sirkulasi yang ditandai tertentu yang hanya peka
hipoksemia dengan : terhadap
- Tekanan systole panas/dingin/tajam/tumpul
jaringan, asidosis
dandiastole dalam - Monitor adanya paretese
dan kemungkinan rentang yang - Instruksikan keluarga untuk
diharapkan mengobservasi kulit jika
thrombus atau
- Tidak ada ada lsi atau laserasi
emboli ortostatikhipertensi - Gunakan sarun tangan
- Tidak ada tanda tanda untuk proteksi
Definisi :
- Batasi gerakan pada
peningkatan tekanan
Penurunan kepala, leher dan
intrakranial (tidak lebih punggung
pemberian oksigen
- Monitor kemampuan BAB
dari 15 mmHg)
dalam kegagalan - Kolaborasi pemberian
- mendemonstrasikan analgetik
memberi makan
- Monitor adanya
kemampuan kognitif
jaringan pada tromboplebitis
yang ditandai dengan: - Diskusikan menganai
tingkat kapiler
penyebab perubahan
- berkomunikasi dengan
Batasan sensasi
jelas dan sesuai
karakteristik :
dengan kemampuan
Renal
- menunjukkan
- Perubahan
perhatian, konsentrasi
tekanan darah di
dan orientasi
luar batas
- memproses informasi
parameter
- membuat keputusan
- Hematuria
dengan benar
- Oliguri/anuria
- menunjukkan fungsi
-
sensori motori cranial
Elevasi/penurunan
yang utuh : tingkat
BUN/rasio kreatinin
kesadaran mambaik,
Gastro Intestinal
tidak ada gerakan
- Secara usus
gerakan involunter
hipoaktif atau tidak
ada
- Nausea
- Distensi
abdomen
- Nyeri abdomen
atau tidak terasa
lunak (tenderness)
Peripheral
- Edema
- Tanda Homan
positif
- Perubahan
karakteristik kulit
(rambut, kuku,
air/kelembaban)
- Denyut nadi
lemah atau tidak
ada
- Diskolorisasi
kulit
- Perubahan
suhu kulit
- Perubahan
sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan
tekanan darah di
ekstremitas
- Bruit
- Terlambat
sembuh
- Pulsasi arterial
berkurang
- Warna kulit
pucat pada elevasi,
warna tidak
kembali pada
penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas
bicara
- Kelemahan
ekstremitas atau
paralis
- Perubahan
status mental
- Perubahan
pada respon
motorik
- Perubahan
reaksi pupil
- Kesulitan untuk
menelan
- Perubahan
kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan
frekuensi respirasi
di luar batas
parameter
- Penggunaan
otot pernafasan
tambahan
- Balikkan kapiler
> 3 detik (Capillary
refill)
- Abnormal gas
darah arteri
- Perasaan
Impending Doom
(Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung
kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri
terputus
- Exchange
problems
- Aliran vena
terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi
mekanik pada
vena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan
transport oksigen
melalui alveolar
dan atau membran
kapiler
- Tidak
sebanding antara
ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan
enzim
- Perubahan
afinitas/ikatan O2
dengan Hb
- Penurunan
konsentrasi Hb
dalam darah
3 Gangguan NOC : NIC :
pertukaran gas b/dv Respiratory Status : Gas
kongesti paru, exchange Airway Management
hipertensi v Respiratory Status : ventilation
pulmonal, v Vital Sign Status Buka jalan nafas, guanakan
penurunan perifer Kriteria Hasil : teknik chin lift atau jaw thrust
yang v Mendemonstrasikan bila perlu
mengakibatkan peningkatan ventilasi dan Posisikan pasien untuk
asidosis laktat dan oksigenasi yang adekuat memaksimalkan ventilasi
penurunan curah v Memelihara kebersihan paru Identifikasi pasien perlunya
jantung. paru dan bebas dari tanda pemasangan alat jalan nafas
Definisi : Kelebihan tanda distress pernafasan buatan
atau kekurangan v Mendemonstrasikan batuk Pasang mayo bila perlu
dalam oksigenasi efektif dan suara nafas yang Lakukan fisioterapi dada jika
dan atau bersih, tidak ada sianosis dan perlu
pengeluaran dyspneu (mampu Keluarkan sekret dengan
karbondioksida di mengeluarkan sputum, batuk atau suction
dalam membran mampu bernafas dengan Auskultasi suara nafas,
kapiler alveoli mudah, tidak ada pursed lips) catat adanya suara tambahan
Batasan v Tanda tanda vital dalam Lakukan suction pada mayo
karakteristik : rentang normal Berika bronkodilator bial
- Gangguan perlu
penglihatan Barikan pelembab udara
- Penurunan CO2 Atur intake untuk cairan
- Takikardi mengoptimalkan
- Hiperkapnia keseimbangan.
- Keletihan Monitor respirasi dan status
- somnolen O2
- Iritabilitas
- Hypoxia Respiratory Monitoring
- kebingungan
- Dyspnoe Monitor rata rata,
- nasal faring kedalaman, irama dan usaha
- AGD Normal respirasi
- sianosis Catat pergerakan
- warna kulit dada,amati kesimetrisan,
abnormal (pucat, penggunaan otot tambahan,
kehitaman) retraksi otot supraclavicular
- Hipoksemia dan intercostal
hiperkarbia Monitor suara nafas, seperti
sakit kepala dengkur
ketika bangun Monitor pola nafas :
frekuensi dan bradipena, takipenia,
kedalaman nafas
abnormal kussmaul, hiperventilasi,
Faktor faktor yang cheyne stokes, biot
berhubungan : Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
ketidakseimbangan diagfragma ( gerakan
perfusi ventilasi paradoksis )
perubahan Auskultasi suara nafas,
membran kapiler- catat area penurunan / tidak
alveolar adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
Uskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

AcidBase Managemen

v Monitro IV line
v Pertahankanjalan nafas paten
v Monitor AGD, tingkat elektrolit
v Monitor status
hemodinamik(CVP, MAP,
PAP)
v Monitor adanya tanda tanda
gagal nafas
v Monitor pola respirasi
v Lakukan terapi oksigen
v Monitor status neurologi
v Tingkatkan oral hygiene
4 Kelebihan volume NOC : NIC :
cairan b/d v Electrolit and acid base Fluid management
berkurangnya balance Timbang popok/pembalut
curah jantung, v Fluid balance jika diperlukan
retensi cairan dan Kriteria Hasil: Pertahankan catatan intake
natrium oleh ginjal,v Terbebas dari edema, efusi, dan output yang akurat
hipoperfusi ke anaskara Pasang urin kateter jika
jaringan perifer dan
v Bunyi nafas bersih, tidak ada diperlukan
hipertensi dyspneu/ortopneu Monitor hasil lAb yang
pulmonal v Terbebas dari distensi vena sesuai dengan retensi cairan
Definisi : Retensi jugularis, reflek hepatojugular (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
cairan isotomik (+) Monitor status hemodinamik
meningkat v Memelihara tekanan vena termasuk CVP, MAP, PAP,
Batasan sentral, tekanan kapiler paru, dan PCWP
karakteristik : output jantung dan vital sign Monitor vital sign
- Berat badan dalam batas normal Monitor indikasi retensi /
meningkat pada v Terbebas dari kelelahan, kelebihan cairan (cracles, CVP
waktu yang singkat kecemasan atau kebingungan , edema, distensi vena leher,
- Asupan v Menjelaskanindikator kelebihan asites)
berlebihan cairan Kaji lokasi dan luas edema
dibanding output Monitor masukan makanan /
- Tekanan darah cairan dan hitung intake kalori
berubah, tekanan harian
arteri pulmonalis Monitor status nutrisi
berubah, Berikan diuretik sesuai
peningkatan CVP interuksi
- Distensi vena Batasi masukan cairan pada
jugularis keadaan hiponatrermi dilusi
- Perubahan dengan serum Na < 130 mEq/l
pada pola nafas, Kolaborasi dokter jika tanda
dyspnoe/sesak cairan berlebih muncul
nafas, orthopnoe, memburuk
suara nafas Fluid Monitoring
abnormal (Rales Tentukan riwayat jumlah
atau crakles), dan tipe intake cairan dan
kongestikemacetan eliminaSi
paru, pleural Tentukan kemungkinan
effusion faktor resiko dari ketidak
- Hb dan seimbangan cairan
hematokrit (Hipertermia, terapi diuretik,
menurun, kelainan renal, gagal jantung,
perubahan diaporesis, disfungsi hati, dll )
elektrolit, Monitor berat badan
khususnya Monitor serum dan elektrolit
perubahan berat urine
jenis Monitor serum dan
- Suara jantung osmilalitas urine
SIII Monitor BP, HR, dan RR
- Reflek Monitor tekanan darah
hepatojugular orthostatik dan perubahan
positif irama jantung
- Oliguria, Monitor parameter
azotemia hemodinamik infasif
- Perubahan Catat secara akutar intake
status mental, dan output
kegelisahan, Monitor adanya distensi
kecemasan leher, rinchi, eodem perifer
Faktor-faktor yang dan penambahan BB
berhubungan : Monitor tanda dan gejala
- Mekanisme dari odema
pengaturan
melemah
- Asupan cairan
berlebihan
- Asupan natrium
berlebihan
5 Cemas b/d NOC : NIC :
penyakit kritis, v Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
takut kematian v Coping kecemasan)
atau kecacatan, v Impulse control Gunakan pendekatan yang
perubahan peran Kriteria Hasil : menenangkan
dalam lingkungan v Klien mampu mengidentifikasi Nyatakan dengan jelas
social atau dan mengungkapkan gejala harapan terhadap pelaku
ketidakmampuan cemas pasien
yang permanen. v Mengidentifikasi, Jelaskan semua prosedur
Definisi : mengungkapkan dan dan apa yang dirasakan
Perasaan gelisah menunjukkan tehnik untuk selama prosedur
yang tak jelas dari mengontol cemas Pahami prespektif pasien
ketidaknyamanan v Vital sign dalam batas normal terhdap situasi stres
atau ketakutan v Postur tubuh, ekspresi wajah, Temani pasien untuk
yang disertai bahasa tubuh dan tingkat memberikan keamanan dan
respon autonom aktivitas menunjukkan mengurangi takut
(sumner tidak berkurangnya kecemasan Berikan informasi faktual
spesifik atau tidak mengenai diagnosis, tindakan
diketahui oleh prognosis
individu); perasaan Dorong keluarga untuk
keprihatinan menemani anak
disebabkan dari Lakukan back / neck rub
antisipasi terhadap Dengarkan dengan penuh
bahaya. Sinyal ini perhatian
merupakan Identifikasi tingkat
peringatan adanya kecemasan
ancaman yang Bantu pasien mengenal
akan datang dan situasi yang menimbulkan
memungkinkan kecemasan
individu untuk Dorong pasien untuk
mengambil mengungkapkan perasaan,
langkah untuk ketakutan, persepsi
menyetujui Instruksikan pasien
terhadap tindakan menggunakan teknik relaksasi
Ditandai dengan Barikan obat untuk
- Gelisah mengurangi kecemasan
- Insomnia
- Resah
- Ketakutan
- Sedih
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran
- Cemas
6 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
b/d curah jantung v Energy conservation Energy Management
yang rendah, v Self Care : ADLs v Observasi adanya pembatasan
ketidakmampuan Kriteria Hasil : klien dalam melakukan
memenuhi v Berpartisipasi dalam aktivitas aktivitas
metabolisme otot fisik tanpa disertai v Dorong anal untuk
rangka, kongesti peningkatan tekanan darah, mengungkapkan perasaan
pulmonal yang nadi dan RR terhadap keterbatasan
menimbulkan v Mampu melakukan aktivitas v Kaji adanya factor yang
hipoksinia, sehari hari (ADLs) secara menyebabkan kelelahan
dyspneu dan mandiri v Monitor nutrisi dan sumber
status nutrisi yang energi tangadekuat
buruk selama sakit v Monitor pasien akan adanya
Intoleransi aktivitas kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
b/d fatigue
v Monitor respon kardivaskuler
Definisi : terhadap aktivitas
Ketidakcukupan v Monitor pola tidur dan lamanya
energu secara tidur/istirahat pasien
fisiologis maupun Activity Therapy
psikologis untuk v Kolaborasikan dengan Tenaga
meneruskan atau Rehabilitasi Medik
menyelesaikan dalammerencanakan progran
aktifitas yang terapi yang tepat.
diminta atau v Bantu klien untuk
aktifitas sehari hari. mengidentifikasi aktivitas yang
Batasan mampu dilakukan
karakteristik : v Bantu untuk memilih aktivitas
a. melaporkan konsisten yangsesuai dengan
secara verbal kemampuan fisik, psikologi
adanya kelelahan dan social
atau kelemahan. v Bantu untuk mengidentifikasi
b. Respon dan mendapatkan sumber
abnormal dari yang diperlukan untuk aktivitas
tekanan darah atau yang diinginkan
nadi terhadap v Bantu untuk mendpatkan alat
aktifitas bantuan aktivitas seperti kursi
c. Perubahan roda, krek
EKG yang v Bantu untu mengidentifikasi
menunjukkan aktivitas yang disukai
aritmia atau v Bantu klien untuk membuat
iskemia jadwal latihan diwaktu luang
d. Adanya dyspneu v Bantu pasien/keluarga untuk
atau mengidentifikasi kekurangan
ketidaknyamanan dalam beraktivitas
saat beraktivitas. v Sediakan penguatan positif bagi
Faktor factor yang yang aktif beraktivitas
v Bantu pasien untuk
berhubungan :
mengembangkan motivasi diri
Tirah Baring dan penguatan
atau imobilisasi v Monitor respon fisik, emoi,
Kelemahan social dan spiritual
menyeluruh

Ketidakseimbanga
n antara suplei
oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup
yang
dipertahankan.
7 Kurang NOC : NIC :
pengetahuan b/d v Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
keterbatasan Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang
pengetahuan Kriteria Hasil : tingkat pengetahuan pasien
penyakitnya, v Pasien dan keluarga tentang proses penyakit yang
tindakan yang menyatakan pemahaman spesifik
dilakukan, obat tentang penyakit, kondisi, 2. Jelaskan patofisiologi dari
obatan yang prognosis dan program penyakit dan bagaimana hal ini
diberikan, pengobatan berhubungan dengan anatomi
komplikasi yang v Pasien dan keluarga mampu dan fisiologi, dengan cara
mungkin muncul melaksanakan prosedur yang yang tepat.
dan perubahan dijelaskan secara benar 3. Gambarkan tanda dan
gaya hidup v Pasien dan keluarga mampu gejala yang biasa muncul pada
Definisi : menjelaskan kembali apa penyakit, dengan cara yang
Tidak adanya atau yang dijelaskan perawat/tim tepat
kurangnya kesehatan lainnya. 4. Gambarkan proses
informasi kognitif penyakit, dengan cara yang
sehubungan tepat
dengan topic 5. Identifikasi kemungkinan
spesifik. penyebab, dengna cara yang
Batasan tepat
karakteristik : 6. Sediakan informasi pada
memverbalisasikan pasien tentang kondisi,
adanya masalah, dengan cara yang tepat
ketidakakuratan 7. Hindari harapan yang
mengikuti instruksi, kosong
perilaku tidak 8. Sediakan bagi keluarga
sesuai. atau SO informasi tentang
Faktor yang kemajuan pasien dengan cara
berhubungan : yang tepat
keterbatasan 9. Diskusikan perubahan gaya
kognitif, hidup yang mungkin
interpretasi diperlukan untuk mencegah
terhadap informasi komplikasi di masa yang akan
yang salah, datang dan atau proses
kurangnya pengontrolan penyakit
keinginan untuk 10. Diskusikan pilihan terapi atau
mencari informasi, penanganan
tidak mengetahui 11. Dukung pasien untuk
sumber-sumber mengeksplorasi atau
informasi. mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

sendiri/penatalaksanaan dirumah.
DAFTAR PUSTAKA

Djuanda, Adhi. 2008, MIMS Indonesia : Petunjuk Konsultasi. Ed. 7. Jakarta : PT.
Infomaster
Doengoes, Marilyn C, 2004 Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3 Jakarta: EGC
Hudak, Gallo, 2012 Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Edisi IV, Jakarta :
EGC
Muttaqin, Arif , 2009. Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Kardiovaskuler.
Jakarta : Salemba Medika
Price, Sylvia, 2005, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses Proses Penyakit, Edisi 4,
Jakarta: EGC, 1999
Smeltzer, Bare, 2004 Buku Ajar keperawatan Medical Bedah, Bruner & Suddart,
Edisi 8, Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M. 2012, Buku Saku Diagnosa Keperawatan : diagnosa NANDA,
Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Ed. 9. Jakarta : EGC