FORMAT ASSESMEN PRA SEDASI

CM.RM.027 b
No. RM
Nama pasien
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin L/P
alamat

Tanggal : Jam :
Data subyektif (anamnesis) Riwayat penyakit
Batuk pusing gigi palsu DM TB Paru Hepatitis
Pilek mual . Hipertensi AMI HIV / AIDS
Sesak nafas puasa Asma CHF
Data obyetif (pemeriksaan fisik) Hasil pemeriksaan penunjang
Tekanan darah Rontgen laboratorium
Pernapasan CT Scan
Nadi USG
Suhu EKG
Abdomen Riwayat mendapatkan obat sedasi sebelumnya :
Thorax
Extremitas
Riwayat alergi :

Riwayat merokok / alcohol / zat aditif lainnya :

Komsumsi Obat Terakhir :

Keterangan / catatan penting :

Diagnosa pra operasi : Persediaan darah :

LEVEL ASA : 1 2 3 4 5 6
Penyulit pra anestesi :

Rekomendasi tindakan anestesi yang dipilih :

General Anestesi Regional Anestesi Epidural Anestesi Lokal Anestesi
..

INSTRUKSI PRA ANESTESI :

Dokter Spesialis Anestesi

()
Tanda tangan & nama terang