RUMAH SAKIT

AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA

Jl. Jend. M. Jusuf No. 57 A Makassar

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien / Keluarga

Nama Lengkap Pasien : ............................................ No.RM :.........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.........................................................................................................................

Alamat :..............................................................................................................

..........................................................................................................................

No. Telepon/ :..........................................................................................................................

Hubungan dengan pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali*)..........................................

1. Dengan ini menyatakan bahwa : saya/ orang tua / anak / wali *)

mengijinkan / tidak mengijinkan*) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang
bernama........ ................................................................................................................
dan kerabat yang bernama........................................................................................
serta orang lain yang bernama......................................................................................
yang akan menengok / menemui saya.

2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :

a. Pada saat wawancara klinis.
b. Pada saat pemeriksaan klinis.
c. Pada saat perawatan.
d. Lain-lain..................................................................................................

Makassar, .............................2017
Pasien / Keluarga / Wali

(......................................)

*) Coret yang tidak perlu.