SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

MANAJEMEN POLI GIGI PUSKESMAS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Pengertian Suatu pengaturan atau manajerial suatu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut kepada masyarakat, dimana pelayanan poli gigi memiliki peran yang
strategis dalam membantu mempercepat peningkatan derajat kesehatan gigi dan mulut
masyarakat.
Tujuan 1. Mampu memahami manajemen poli gigi puskesmas.
2. Mampu memahami kebijakan manajerial di puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan
puskesmas.
Kebijakan Tim assessment terdiri dari Kepala Puskesmas, Dinas Kesehatan.
Ruang Lingkup 1. Penataan manajemen praktik serta tatalaksana lingkungan kerja praktik kedokteran gigi
2. Penataan lingkungan kerja kedokteran gigi secara ergonomik dan prinsip keselamatan kerja.
3. Penerapan prinsip dasar pengelolaan praktik dan hubungannya dengan aspek sosial.
Pelaksana Dokter Gigi Poli Gigi Puskesmas.
Perawat Gigi Poli Gigi Puskesmas.
Prosedur Tahap 1 :
1. Menerima pasien.
2. Melakukan anamnesa.
3. Membuat diagnosa klinis.
4. Menentukan rencana perawatan.
5. Mempersiapkan alat untuk tindakan.
6. Menuliskan resep.
7. Mempersilakan pasien pulang.

Tahap 2 : Pembuatan Laporan Bulanan dan Tahunan.

Unit Terkait 1. Puskesmas Kaimana.
2. Dinas Kesehatan Kaimana.
3. Masyarakat sebagai pengguna layanan Rumah Sakit.
Waktu Pelaksanaan Tahun 2016
 SOP
PENATALAKSANAAN ACUTE NECROTIZING ULCERATIVE GINGIVITIS (ANUG)
No. ICD X : A69.10 Necrotizing ulcerative (acute) gingivitis
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi Suatu infeksi oral endogen dengan karakteristik nekrosis gingiva.

Patofisiologi Beberapa mikroorganisme yang umumnya ditemukan pada jaringan periodontal, pada host
dengan kondisi kompromis imun dapat menyebabkan mikroorganisme ini berubah menjadi
patogen. Produk endotoksin dan aktivasi system imun dapat menyebabkan kerusakan jaringan
gingiva dan sekitarnya.
Faktor predisposisi:
- penurunan imunitas (terutama AIDS).
- merokok.
- stress.
- malnutrisi berat.
- kebersihan mulut yang buruk.
Gejala Klinis dan 1. Ekstra oral:
Pemeriksaan - pembesaran kelenjar limfe,
- limfadenopati
2. Intra oral:
- ulserasi nekrotik seperti kawah pada interdental papilla dan marginal gingiva,
- sakit,
- mudah berdarah spontan.
- hipersalivasi dan mulut terasa logam
Gambar Kasus

ANUG. Lesi nekrotik pada daerah interdental dan marginal gingival.

Sumber : Department Oral Medicine, Faculty of Dentistry-Universitas Indonesia
Diagnosa Banding - Gingivitis Marginalis Kronis.
- Primary Herpetic Gingivostomatitis.
Prosedur - KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi).
- Wajib melakukan informed consent, minimal lisan dan dicatat dalam rekam medik.
- Melakukan debridement: menghilangkan jaringan nekrotik dan mikroba penyebab
menggunakan larutan H2O2 1.5-3%.
- Kausatif: antibiotik golongan penisilin dan atau metronidazole, Antiseptik: ditambahkan
klorheksidin glukonat 0.2 %.
- Simtomatik: analgetik, antipiretik
- Supportif: hidrasi, diet lunak tinggi kalori-protein, istirahat, multivitamin.
- Jika kondisi akut telah mereda dapat dilakukan skeling dan root planning.
- Bila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan cairan sulkus gingiva, dengan pewarnaan gentian
violet, akan tampak bakteri spirochaeta/bacillus penyebab infeksi.
- Lama perawatan 10 14 hari.
Klasifikasi terapi 89.31 Dental Examination;
ICD 9 CM 24.99 other dental operation(other);
96.54 Dental scaling, polishing and debridement;
Alat dan Bahan/Obat - spuit untuk spooling,
- kassa steril,
- antiseptik larutan H2O2 3 %, klorheksidin glukkonat 0.2%,
- antibiotik Amoxycillin 500 mg, Metronidazole 500 mg.
Pelaksana Dokter Gigi Poli Gigi Rumah Sakit.
Prognosis Baik, jika segera dilakukan kontrol infeksi dan suportif. Keberhasilan perawatan ditandai dengan
hilangnya peradangan, ulserasi, dan jaringan nekrotik, keluhan subyektif tidak ada.
Faktor penyulitnya adalah kondisi munokompromis berat seperti Human Immunodeficieny Virus
(HIV) dan keganasan darah.
Referensi Greenberg, Glick, Ship. Burkets Oral Medikine 11th ed. 2008
 SOP
PENATALAKSANAAN PRIMARY HERPETIC GINGIVOSTOMATITIS
Kode ICD X : B.00.2 Herpesviral gingivostomatitis and pharyngotonsilitis
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi Penyakit mulut berupa vesikel atau ulserasi multipel pada gusi dan mukosa mulut akibat infeksi
primer dari virus Herpes Simpleks tipe 1 atau 2 (HSV-1 atau HSV-2).
Patofisiologi Faktor predisposisi dapat berupa :
- penurunan imunitas,
- terjadinya epidemi pada pergantian musim,
- defisiensi nutrisi,
- memiliki penyakit sistemik tertentu (imunokompromis).
Infeksi primer terjadi pada kontak awal dengan virus melalui inokulasi mukosa, kulit dan mata
atau sekresi tubuh yang terinfeksi. Virus kemudian bereplikasi di dalam sel-sel epitel mukosa
mulut dan atau kulit dan menyebabkan terjadinya vesikel.
Setelah proses penyembuhan, virus akan berjalan sepanjang akson saraf menuju ganglion
syaraf, dan menimbulkan infeksi laten. Apabila terdapat faktor predisposisi maka akan terjadi
reaktivasi virus.
Hasil Anamnesa Demam, kehilangan nafsu makan, sakit kepala, mialgia, nausea, nyeri otot.
Gejala Klinis dan - Gejala prodromal 1-3 hari :
Pemeriksaan - Gejala ekstra oral: Vesikel dan atau ulserasi pada merah bibir (vermillion border of lip,) ditutupi
krusta yang berwarna kekuningan.
- Gejala intra oral:
1) Erythema dan vesikel kecil diameter 1-3 mm.
2) terletak berkelompok pada palatum keras, attached gingiva, dorsum lidah, dan mukosa non
keratin di labial, bukal, ventral lidah dan pallatum mole.
3) vesikel mudah pecah membentuk ulser yang lebih besar dengan tepi tidak teratur dan
kemerahan.
4) gingiva membesar berwarna merah, dan sangat sakit,dapat terjadi pharyngitis.
Gambar Kasus

Stomatitis Herpetika Primer

Sumber : Department Oral Medicine, Faculty of Dentistry-Universitas Indonesia
Klasifikasi terapi 89.31 Dental Examination
ICD 9 CM 24.99 Other (other dental operation)
Diagnosa Banding - Stomatitis Aftosa Rekuren tipe herpetiformis.
- Eritema Multiforme.
- Hand Foot and Mouth Disease.
Prosedur - KIE (Komunikasi, Informasi Dan Edukasi)
- penyakit yang dapat sembuh sendiri apabila daya tahan tubuh membaik (Self limiting disease)
- Terapi kausatif : acyclovir 15mg/kgBB pada anak, acyclovir 200 mg 5x/hari pada dewasa.
- Simtomatik : anestetik topikal, analgesikantipiretik, antiseptik kumur.
- Supportif : istirahat, hidrasi, imunomodulator, multivitamin.
- Pencegahan penularan melalui penyuluhan.
- Lama perawatan 10 14 hari.
Alat dan Bahan/Obat - bahan antiseptik dan desinfektan.
- multivitamin, imunomodulator.
- acyclovir 200 mg.
- acyclovir krim 5 %.
Pelaksana Dokter Gigi Poli Gigi Rumah Sakit.
Prognosis Baik. Keberhasilan perawatan ditandai dengan rasa sakit dan lesi hilang.
Faktor penyulitnya adalah kondisi immunosupresi berat.
Referensi Greenberg, Glick, Ship. Burkets Oral Medikine 11th ed. 2008
 SOP
PENATALAKSANAAN RECURRENT INTRA ORAL HERPES / STOMATITIS HERPETIKA
Kode ICD X : BOO.2 Herpesviral gingivostomatitis and pharyngotonsilitis
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi Penyakit mulut berupa vesikel atau ulserasi multipel pada mukosa mulut akibat reaktivasi dari
Herpes Simplex Virus (HSV)-1 atau kadang-kadang HSV-2 yang laten pada ganglion syaraf.
Patofisiologi - Disebabkan oleh reaktivasi dari virus HSV-1 atau kadang - kadang HSV-2.
- Terjadinya reaktivasi dari HSV laten ke dalam saliva dan sekresi oral akibat adanya faktor
pemicu dan menimbulkan ulserasi rongga mulut.
Faktor predisposisi:
- demam.
- alergi.
- radiasi Ultra Violet.
- trauma.
- stress.
- menstruasi.
Gejala Klinis dan Gejala intra oral:
Pemeriksaan - Erythema dan vesikel kecil diameter 1-3 mm
- berkelompok pada palatum keras, attached gingiva, dorsum lidah, dan mukosa non keratin di
labial, bukal, ventral lidah dan pallatum mole
- Vesikel mudah pecah membentuk ulser yang lebih besar dengan tepi tidak teratur dan
kemerahan
Gambar Kasus

Recurrent Intra oral Herpes

Klasifikasi terapi 89.31 Dental Examination
ICD 9 CM 24.99 Other (other dental operation)
Hasil Anamnesis Demam, riwayat sariawan di langit-langit keras mulut, gusi.
Diagnosa Banding - Stomatitis Aftosa tipe Herpetiformis
Prosedur - Pada pasien imunokompeten bersifat Self limiting disease (penyakit yang dapat sembuh
sendiri apabila daya tahan tubuh membaik)
- Terapi kausatif berupa antivirus untuk kasus yang berat(diberikan pada tahap vesikel (72 jam
pertama):
1) Acyclovir 1000 mg per hari, atau
2) Valacyclovir/famciclovir 500-1000 mg.
- Simtomatik: anestetik topikal, analgesik-antipiretik.
- Supportif: imunomodulator, multivitamin.
Lama Perawatan 10 14 hari.
Alat dan bahan/obat - bahan antiseptik dan desinfektan.
- obat antiseptik kumur, anastetik topical.
- multivitamin, imunomodulator.
- acyclovir 200 mg atau valacyclovir 500 mg.
Alat dan bahan/obat - bahan antiseptik dan desinfektan.
- obat antiseptik kumur, anastetik topical.
- multivitamin, imunomodulator.
- acyclovir 200 mg atau valacyclovir 500 mg.
Pelaksana Dokter Gigi Poli Gigi Rumah Sakit.
Prognosis Baik. Keberhasilan perawatan ditandai dengan Rasa nyeri rongga mulut dan lesi hilang,
rekurensi berkurang.
Faktor Penyulit Faktor penyulitnya adalah kondisi imunosupresi berat.
Referensi Greenberg, Glick, Ship. Burkets Oral Medikine 11th ed. 2008
 SOP
HAND, FOOT AND MOUTH DISEASE (FLU SINGAPURA)
Kode ICD X : B08.4 Hand, foot, mouth disease
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi Penyakit vesikular yang dapat terjadi pada tangan, kaki, dan rongga mulut
Patofisiologi - Disebabkan oleh: Coxsackie Virus (CV) terutama Enterovirus 71 (EV 71) dan CV A16.
- Biasa terjadi ketika epidemi, (pada musim panas), pada anak usia di bawah 10 tahun.
- Transmisi melalui rute fecal oral, atau dapat terjadi penyebaran di saluran pernafasan atas.
- Virus bereplikasi pertama kali dalam mulut kemudian meluas ke saluran gastrointestinal bawah
dan menyebar.
- Pada pasien imunokompeten: self limiting disease (penyakit yang dapat sembuh sendiri
apabila daya tahan tubuh membaik)
Gejala Klinis dan - Ulserasi pada mulut dan tenggorokan yang diawali macula eritematous, vesikel yang cepat
Pemeriksaan pecah menjadi ulser, pada lidah, palatum durum dan molle, mukosa bukal, bisa pada semua
mukosa mulut.
Gambar Kasus

Lesi papula eritematosa nampak jelas pada telapak tangan (kiri).

Pada telapak kaki (kanan pasien hand, foot and mouth disease

Tampak ulkus pada tepi lidah, diagnosis pasti ditegakkan dengan melihat lesi yang ada pada
kulit (ekstra oral).
Klasifikasi terapi 89.31 Dental Examination
ICD 9 CM 24.99 Other (other dental operation)
Hasil Anamnesis Demam derajat rendah, ruam kemerahan yang menjadi makular dan vesikel pada kulit tangan
dan kaki (punggung, telapak, tumit), serta pinggul
Diagnosa Banding - Primary herpetic gingivostomatitis.
- chicken pox.
- infeksi mononucleosis.
Prosedur - Pencegahan penularan melalui penyuluhan.
- Suportif : istirahat cukup, hidrasi, multivitamin, diet lunak.
- Simtomatik:analgesik, antipiretik, anestetik topikal.
- Rujuk kepada dokter yang kompeten.
Alat dan bahan/obat - bahan antiseptik dan disinfektan,
- anastetik topikal, obat kumur antiseptik,
- multivitamin
Pelaksana Dokter Gigi Poli Gigi Rumah Sakit.
Prognosis Baik. Keberhasilan perawatan ditandai dengan rasa nyeri rongga mulut dan lesi hilang, tidak
terjadi komplikasi.
Faktor Penyulit Faktor penyulitnya adalah kondisi imunosupresi berat.
Referensi Greenberg, Glick, Ship. Burkets Oral Medikine 11th ed. 2008
 SOP
MUMPS (PAROTITIS EPIDEMICA)/GONDONGAN)
Kode ICD X : B26.9 MUMPS (PAROTITIS EPIDEMICA) without other complication
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi Infeksi virus akut yang disebabkan oleh paramyxovirus RNA yang terjadi pada kelenjar liur
parotis, dapat juga terjadi pada kelenjar liur submandibularis atau sublingualis
Patofisiologi - Disebabkan oleh Paramyxovirus.
- terjadi pada masa epidemic.
- transimisi melalui kontak langsung droplet saliva.
- Self limiting disease.
Gejala Klinis dan - Masa inkubasi 2-3 minggu, terjadi pembesaran dan inflamasi kelenjar liur, nyeri preaurikuler,
Pemeriksaan demam, malaise, sakit kepala, myalgia.
- Melibatkan kelenjar liur parotis, terkadang submandibula.
- Pembesaran kelenjar saliva kedua dapat terjadi 24-48 jam setelah yang pertama.
- Pembengkakan bilateral, nyeri pada palpasi, edema pada kulit di atasnya
Hasil Anamnesis Demam, sakit kepala, nyeri otot, sakit di bawah telinga, pembengkakan di pipi/bawah telinga
yang sakit
Diagnosa Banding - Primary herpetic gingivostomatitis.
- chicken pox.
- infeksi mononucleosis.
Klasifikasi terapi 89.31 Dental Examination.
ICD 9 CM 24.99 Other (other dental operation).
Prosedur 1) Simtomatik : analgesik, antipiretik.
2) Supportif : immunomodulator, istirahat cukup, hidrasi, diet lunak tinggi kalori protein.
3) Rujuk kepada dokter yang kompeten
Alat dan bahan/obat - bahan antiseptik dan disinfektan,
- anastetik topikal, obat kumur antiseptik,
- multivitamin
Pelaksana Dokter Gigi Poli Gigi Rumah Sakit.
Prognosis Baik. Keberhasilan perawatan ditandai dengan rasa nyeri rongga mulut dan lesi hilang, tidak
terjadi komplikasi.
Faktor Penyulit Faktor penyulitnya adalah kondisi imunosupresi berat.
Referensi Greenberg, Glick, Ship. Burkets Oral Medikine 11th ed. 2008
 SOP
STOMATITIS KANDIDIASIS PSEUDOMEMBRAN AKUT
Kode ICD X : B37.00 Acute pseudomembranous candida stomatitis
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi Penyakit mulut berupa bercak putih multipel pada mukosa mulut akibat infeksi Candida sp
Patofisiologi - Faktor predisposisi:
1) Faktor lokal : Perubahan kondisi saliva (hiposalivasi, penurunan pH saliva), atropi epitel
rongga mulut, pemakaian gigi tiruan.
2) Faktor sistemik : penurunan imunitas, defisiensi nutrisi nutrisi, memiliki penyakit sistemik
tertentu (imunokompromis), pemakaian obat-obatan yang mempengaruhi saliva atau
mempengaruhi imunitas, merokok, Diabetes (kelainan endokrin), Cushings disease,
defisiensi Fe dan vitamin B12, bayi dan usia lanjut.
- Candida melekat pada epitel dan penetrasi ke dalam epitel menyebabkan inflamasi dan
kematian sel epitel, oedema, dan agregasi PMN leukosit (mikroabses).
Gejala Klinis dan Lesi putih pada mukosa oral seperti kepala susu atau plak yang dapat diangkat, dan
Pemeriksaan meninggalkan daerah kemerahan.
Gambar Kasus

Pseudomembranous Candidiasis pada dorsum lidah

Pseudomembranous Candidiasis pada mukosa bukal dan lidah

Terlihat plak-plak putih pada palatum durum dan palatum molle.

Hasil Anamnesis Rasa panas di mulut, tidak nyaman, sariawan putih. Bisa terdapat riwayat penggunaan antibiotik
jangka panjang, kondisi imunosupresi, penggunaan gigi tiruan.
Diagnosa Banding Thermal burn, Trauma

Thermal burn. Tampak jaringan nekrotik pada posterior kanan, palatum molle
Klasifikasi terapi 89.31 Dental Examination
ICD 9 CM 24.99 Other (other dental operation)
Prosedur 1) KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi)
2) Hilangkan faktor predisposisi: Mekanis: pembersihan reservoir (dorsum lidah, protesis).

Identifikasi kondisi sistemik host

1) Terapi kausatif: antifungal topikal atau sistemik (tergantung perluasan lesi dan keparahan)
2) Simtomatik : analgesik, antipiretik (bila diperlukan)
3) Suportif : multivitamin (untuk mengatasi defisiensi yang ada (defisiensi zat besi dan vitamin
B12 serta untuk meningkatkan daya tahan tubuh)
Pemeriksaan - Pemeriksaan mikologi langsung (ditemukan adanya koloni Candida sp) dan biakan dari swab
Penunjang mukosa oral (akan terlihat koloni dan hifa)
 - Media kultur: agar Saboroud (identifikasi berdasarkan pewarnaan).
- Selain dari swab/smear, spesimen untuk kultur mikologi dapat berasal dari: saliva dan dari
berkumur.
Alat dan bahan/obat - Bahan antiseptik dan desinfektan.
- Antifungal: Nystatin oral suspension.
- Antiseptik kumur: klorheksidin glukonat 0.2 %.
Pelaksana Dokter Gigi Poli Gigi Rumah Sakit.
Prognosis Baik. Keberhasilan perawatan ditandai dengan plak putih hilang, rasa nyeri/ terbakar rongga
mulut hilang.
Faktor Penyulit - Pada penderita imunokompromis: penderita dengan perawatan radiasi di daerah kepala dan
leher (atropi kelenjar saliva dan menyebabkan hiposalivasi).
- Penderita dengan kelainan hepar (sehingga kontraindikasi pemberian antifungal sistemik yang
bersifat hepatotoksik.
- Lesi oral menyulitkan intake, sehingga mungkin membutuhkan hospitalisasi pada anak.
- Pengguna denture, pembersihan reservoir pada basedenture: menggunaan antifungal untuk
denture atau rebasing bila diperlukan
Referensi Greenberg, Glick, Ship. Burkets Oral Medikine 11th ed. 2008
 SOP
PENATALAKSANAAN PERSISTENSI GIGI SULUNG
Kode ICD X : K00.6 Retained (persistent) primary tooth
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi Gigi sulung belum tanggal, gigi tetap pengganti sudah erupsi.
Patofisiologi Gangguan tumbuh kembang geligi tetap dan lengkung rahang (maloklusi).
Gejala Klinis dan - Sakit negatif/ positif.
Pemeriksaan - Derajat kegoyangan gigi negatif/ positif.
- Gingivitis negatif/ positif.
Hasil Anamnesis Bentuk gigi berjejal karena gigi tetap pengganti sejenis di dalam rongga mulut.
Diagnosa Banding Gigi berlebih (supernumerary teeth).
Klasifikasi terapi 89.31 Dental Examination;
ICD 9 CM 23.01 Extraction of deciduous tooth;
23.11 Removal of residual root
Prosedur - Persetujuan tindakan kedokteran tertulis dari orang tua.
- Kondisikan pasien agar tidak cemas sehingga kooperatif.
- Sterilisasi daerah kerja.
- Anestesi topikal atau lokal sesuai indikasi (topical kemudian disuntik bila diperlukan).
- Ekstraksi.
- Observasi terhadap susunan geligi tetap (3 bulan).
- Preventif, bila tampak gejala maloklusi menetap, lanjutkan dengan merujuk perawatan
interseptif ortodontik.
Alat dan bahan/obat - Bahan anestasi dan antiseptif/desinfektan.
- Alat set pencabutan gigi sulung.
- Antibiotik dan anti nyeri jika diperlukan.
Pelaksana Dokter Gigi Poli Gigi Puskesmas.
Prognosis Baik. Keberhasilan perawatan ditandai bila gigi sulung tercabut dengan baik.
Faktor Penyulit Pasien yang tidak kooperatif perlu dilakukan rujukan ke spesialis KGA.
Referensi Protocols for Clinical Pediatric Dentistry, Vol 4, Annual 1996, Journal of Pedodontics.
 SOP
PENATALAKSANAAN IMPAKSI M3 KLASIFIKASI IA
Kode ICD X : K01.1 Impacted teeth ; K01.16 Maxillary molar ; K01.17 Mandibular molar.
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi Impaksi gigi adalah gigi yang mengalami kesukaran/kegagalan erupsi, yang disebabkan oleh
malposisi, kekurangan tempat atau dihalangi oleh gigi lain, tertutup tulang yang tebal dan/atau
jaringan lunak di sekitarnya.
Patofisiologi Tidak ada.
Gejala Klinis dan - Ekstra oral:
Pemeriksaan 1) Adanya pembengkakan.
2) Adanya pembesaran kelenjar limfe.
3) Adanya parestesi.
Hasil Anamnesis Gusi gigi geraham belakang terasa bengkak kadang disertai demam. Keadaan gigi tumbuh
lurus namun kadang tidak sempurna atau hanya sebagian
Diagnosa Banding - Ameloblastoma.
- Odontoma.
Klasifikasi terapi 89.31 Dental Examination.
ICD 9 CM 87.11 Full mouth x-ray of teeth.
87.12 Other dental x-ray.
23.19 Other surgical extraction of tooth (Removal of impacted tooth)
Pemeriksaan - Foto periapikal.
penunjang - Foto oklusal.
- Foto panoramic.
Prosedur - Odontektomi
1) Dilakukan disinfeksi jaringan di luar dan di dalam rongga mulut sebelum odontektomi, dapat
digunakan obat kumur antiseptik selanjutnya dilakukan blok anestesi.
2) Dibuat insisi dengan memperhitungkan garis insisi tetap akan berada di atas tulang rahang
setelah pengambilan jaringan tulang pasca odontektomi, dan selanjutnya dibuat flap.
3) Tulang yang menutup gigi diambil seminimal mungkin dengan perkiraan besar setengah dari
besar gigi yang akan dikeluarkan.
4) Selanjutnya dilakukan pemotongan gigi yang biasanya dimulai dengan memotong
pertengahan mahkota gigi molar ketiga impaksi ke arah bifurkasi atau melakukan pemotongan
pada regio servikal untuk memisahkan bagian mahkota dan akar gigi.
Selanjutnya dilakukan pemotongan menjadi bagian-bagian lebih kecil sesuai dengan kebutuhan.
Mahkota gigi dapat dipotong menjadi dua sampai empat bagian, demikian pula pada bagian
akarnya, kemudian bagian-bagian tersebut dikeluarkan satu per satu.
5) Selanjutnya dilakukan kuretase untuk mengeluarkan kapsul gigi dan jaringan granulasi di
sekitar mahkota gigi dan dilanjutkan dengan melakukan irigasi dengan air steril atau larutan
saline 0,09 % steril.
6) Pada saat melakukan pemotongan tulang dan gigi dengan menggunakan bur, tidak boleh
dilakukan secara blind akan tetapi operator harus dapat melihat secara langsung daerah yang
dilakukan pengeboran.
Tindakan pengeboran secara blind akan dapat menyebabkan terjadinya trauma yang tidak
diinginkan dijaringan sekitarnya.
7) Penjahitan dilakukan mulai dari ujung flap dibagian distal molar kedua dan dilanjutkan ke arah
anterior kemudian ke arah posterior.
Alat dan bahan/obat - Bahan anestasi dan antiseptif/desinfektan.
- Alat set pencabutan gigi sulung.
- Antibiotik dan anti nyeri jika diperlukan.
Pelaksana Dokter Gigi Poli Gigi Puskesmas.
Prognosis Baik. Keberhasilan perawatan ditandai penutupan luka dengan sempurna tanpa komplikasi.
Faktor Penyulit - Perdarahan, Infeksi.
- Fragmen akar tertinggal.
- Fragmen akar terdorong ke dalam sinus maksilaris.
- Lesi N.mandibularis.
- Trauma gigi tetangga.
- Laserasi.
- Perforasi sinus maksilaris.
 - Fraktur rahang.
Referensi Danudiningrat, Coen Pramono. Odontektomi Metode Split Technique pada Gigi Molar Ketiga.
Airlangga University Press. Surabaya. 2006; h. 75-83
 SOP
PENATALAKSANAAN KARIES TERHENTI / ARRESTED CARIES
Kode ICD X : K02.3 Arrested Caries
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi Karies yang perkembangannya terhenti oleh karena peningkatan kebersihan rongga mulut,
peningkatan kapasitas buffer saliva, dan aktivitas pulpa melalui pembentukan dentin reparatif.
Patofisiologi Proses karies terhenti karena remineralisasi
Gejala Klinis dan Pemeriksaan tes vitalitas gigi masih baik. Bagian dasar gigi terdapat jaringan keras kecoklatan
Pemeriksaan hasil dari pertahanan lokal tubuh.
Hasil Anamnesis Tidak ada gejala, biasanya dikeluhkan karena gigi berwarna kecoklatan.
Diagnosa Banding Hipoplasi Email
Klasifikasi terapi 89.31 Dental Examination.
ICD 9 CM 23.2 Restoration of tooth by filling.
23.70 Root canal, not otherwise specified.
24.99 Other (other dental operation).
Prosedur - Dental Health Education (DHE): edukasi pasien tentang cara menggosok gigi, pemilihan sikat
gigi dan pastanya. Edukasi pasien untuk pengaturan diet.
- Tindakan preventif: bila masih mengenai email dengan pemberian fluor untuk meningkatkan
remineralisasi
- Tindakan kuratif: bergantung lokasi dan keparahan, bila kavitas masih pada email dilakukan
ekskavasi debris, remineralisasi selama I bulan, kemudian dilakukan penumpatan sesuai
indikasi
- Bila dentin yang menutup pulpa sudah tipis dilakukan pulp capping indirek: Ekskavasi dentin
lunak (zona infeksi), diberikan pelapis dentin C(OH)2/MTA, dan dilakukan penumpatan
Alat dan bahan/obat - Bor untuk preparasi.
- Bahan tumpat bergantung letak dan macam giginya (resin komposit, Glass Ionomer Cement
(GIC)).
- Alat poles.
- Larutan fluor.
- Kapas gulung.
- Butiran kapas.
Lama perawatan Tumpatan biasa, 1 kali kunjungan.
Pelaksana Dokter Gigi Poli Gigi Puskesmas.
Prognosis Baik. Keberhasilan perawatan ditandai bila tidak ada keluhan klinis dan gigi berfungsi normal.
Faktor Penyulit Hipersalivasi.
Referensi Edi Hartini, Sundoro, 2005, Serba serbi Ilmu Konservasi Gigi, UI-Press, 2007
 SOP
PENATALAKSANAAN DEMINERALISASI PERMUKAAN HALUS/APROKSIMAL KARIES
DINI / LESI PUTIH / KARIES EMAIL TANPA KAVITAS
Kode ICD X : K02.51 White spot lesions (initial caries) on pit and fissure surface of tooth ;
K02.61 White spot lesion (initial caries) on smooth surface of tooth ;
B00.2 Herpesviral gingivostomatitis and pharyngotonsilitis.
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi - Lesi pada permukaan gigi berupa bercak/bintik putih kusam oleh karena proses demineralisasi.
- Lesi ini dapat kembali normal apabila kadar kalsium, phosphate, ion fluoride, dan kapasitas
buffer saliva meningkat.
Patofisiologi Demineralisasi paling dini pada email gigi
Gejala Klinis dan - Bercak putih dan warna kusam tidak mengkilat, umumnya tidak ada gejala.
Pemeriksaan - Pemeriksaan dengan sonde tumpul, penerangan yang baik, gigi dikeringkan.
Hasil Anamnesis Tidak ada gejala yang dikeluhkan, gigi terdapat warna keputih putihan pada permukaan gigi.
Diagnosa Banding Hipoplasi Email
Klasifikasi terapi 89.31 Dental Examination.
ICD 9 CM 24.99 Other (other dental operation).
Prosedur - DHE: edukasi pasien tentang cara menggosok gigi, pemilihan sikat gigi dan pastanya, serta
pengaturan diet.
- Pembersihan gigi dari debris dan kalkulus dengan alat skeling manual, diakhiri dengan sikat
- Isolasi daerah sekitar gigi
- Keringkan
- Kumur atau diulas dengan bahan fluor atau bahan aplikatif yang mengandung fluor
- Terapi remineralisasi sesuai dosis
- Tunggu selama 2-3 menit
- Makan, minum setelah 30 menit aplikasi
Alat dan bahan/obat - Dental unit lengkap
- Alat diagnosis gigi/pemeriksaan lengkap.
- Kapas gulung.
- Butiran kapas.
- Alat poles.
- Larutan fluor.
- Bahan remineralisasi.
Lama perawatan - 1 kali kunjungan.
- Evaluasi setiap 6 bulan.
Pelaksana Dokter Gigi Poli Gigi Puskesmas.
Prognosis Baik. Keberhasilan perawatan ditandai bila proses karies tidak berkembang, lesi putih hilang dan
permukaan gigi kembali normal
Faktor Penyulit - Kebersihan mulut jelek bergantung wawancara mengenai faktor risiko.
- Pasien masih anak-anak dan tidak bisa kooperatif, perlu dirujuk pada spesialis KGA.
Referensi - FDI policy statement, 2002, Minimal intervention in the Management of Dental Caries, FDI
General Assembly, vienna Austria.
- Chocrane NJ, Saranathan S, Cai F, Cross KJ, Reynold EC, 2008, Enamel subsurface Lesion
Remineralisation with Casein Phosphopeptide Stabilised Solution Calcium, Phosphate and
Fluoride, Caries research Journal, 42: 88-97.
- Beiruti N, Frencken JE, et al, 2007, Glass Ionomer Pit and Fissure Sealant Provides Caries
Protection on Occlusal surfaces, Edidence Base Dentistry Practiced Journal, 7:12-13.
 SOP
PENATALAKSANAAN KARIES DENTIN
Kode ICD X : K02.52 Dental caries on pit and fissure surface penetrating into dentin
K02.62 Dental caries on smooth surface penetrating into dentin.
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi - Karies yang terjadi pada email sebagai lanjutan karies dini yang lapisan permukaannya rusak.
- Karies yang sudah berkembang mencapai dentin.
- Karies yang umumnya terjadi pada individu yang disebabkan oleh resesi gigi.
Patofisiologi - Bergantung pada keparahan proses kerusakan.
- Jika sudah terdapat tubuli dentin yang terbuka akan disertai dengan gejala ngilu, hal ini juga
bergantung pada rasa sakit pasien.
Gejala Klinis dan - Pemeriksaan sondasi dan tes vitalitas gigi masih baik.
Pemeriksaan - Pemeriksaan perkusi dan palpasi apabila ada keluhan yang menyertai.
- Pemeriksaan dengan pewarnaan deteksi karies gigi (bila perlu).
Hasil Anamnesis - Perubahan warna gigi.
- Permukaan gigi terasa kasar, tajam.
- Terasa ada makanan yang mudah tersangkut.
- Jika akut disertai rasa ngilu, jika kronis umumnya tidak ada rasa ngilu.
Diagnosa Banding Abrasi, atrisi, erosi, abfraksi
Klasifikasi terapi 89.31 Dental Examination;
ICD 9 CM 23.2 restoration of tooth by filling;
23.70 root canal, not otherwise specified;
24.99 Other (other dental operation);
Prosedur - Prosedur tergantung pada kondisi kedalaman dan bahan yang akan digunakan (Bergantung
pada lokasi )
- Karies email :
1) Jika mengganggu estetika, ditumpat.
2) Jika tidak mengganggu, recontouring (diasah), poles, ulas fluor untuk meningkatkan
remineralisasi.
- Bila dentin yang menutup pulpa telah tipis lakukan Pulpcapping indirect, ekskavasi jaringan
karies, berikan pelapis dentin
- Semua perawatan yang dilakukan harus disertai edukasi pasien (informasi penyebab, tata
laksana perawatan dan pencegahan)
- DHE: edukasi pasien tentang cara menggosok gigi, pemilihan sikat gigi dan pastanya. Edukasi
pasien untuk pengaturan diet

Prosedur karies dentin tanpa disertai keluhan ngilu yang mendalam:

Bahan tumpat Glass Ionomer Cement (GIC):
1. Pembersihan gigi dari debris dan kalkulus dengan alat skeling manual, diakhiri dengan
brush/sikat, menghasilkan outline form untuk melakukan tumpatan yang mempunyai retensi
dan resistensi yang optimal;
2. Bersihkan jaringan infeksi (jaringan lunak dan warna coklat/hitam harus dibuang sampai gigi
terlihat putih bersih);
3. Jaringan email yang tidak di dukung dentin harus dihilangkan;
4. Keringkan kavitas dengan hembusan angin perlahan-lahan;
5. Oleskan dentin conditioner (sesuai petunjuk pabrik).
6. Cuci/bilas dengan air yang mengalir;
7. Isolasi daerah sekitar gigi;
8. Keringkan kavitas sampai keadaan lembab/moist (tidak boleh sampai kering sekali/berubah
warna kusam/doff);
9. Aduk bahan GIC sesuai dengan panduan pabrik (rasio powder terhadap liquid harus tepat,
dan cara mengaduk harus sampai homogen);
10. Aplikasikan bahan yang telah diaduk pada kavitas;
11. Bentuk tumpatan sesuai anatomi gigi;
12. Aplikasi bahan lalu diamkan selama 1-2 menit sampai setting time selesai (pengaplikasian
bahan sesuai dengan petunjuk pabrik).
13. Rapikan tepi-tepi kavitas, cek gigitan dengan gigi antagonis menggunakan articulating
paper;
 14. Di bagian oklusal dapat di bantu dengan celluloid strip atau tekan dengan jari menggunakan
sarung tangan;
15. Finishing dan poles.

Bahan Resin Komposit (RK) dengan bahan bonding generasi V:

1. Pembersihan gigi dari debris dan kalkulus dengan alat skeling manual, diakhiri dengan
brush/sikat;
2. Bentuk outline form untuk melakukan tumpatan yang mempunyai retensi dan resistensi yang
optimal;
3. Lakukan pembersihan jaringan infeksius pada karies gigi (jaringan lunak dan warna
coklat/hitam harus dibuang sampai gigi terlihat putih bersih).Warna hitam yang menunjukkan
proses karies terhenti tidak perlu diangkat jika tidak mengganggu estetik;
4. Jaringan email yang tidak di dukung dentin harus dihilangkan;
5. Keringkan kavitas dengan kapas kecil;
6. Aplikasikan ETSA asam selama 30 detik atau sesuai petunjuk penggunaan;
7. Cuci/bilas dengan air yang mengalir;
8. Isolasi daerah sekitar gigi;
9. Keringkan sampai keadaan lembab/moist (tidak boleh sampai kering sekali/berubah warna
kusam/doff)atau sesuai petunjuk penggunaan;
10. Oleskan bonding/adhesive generasi V, kemudian di angin-anginkan (tidak langsung dekat
kavitas), dilakukan penyinaran dengan light curing unit selama 10- 20 detik;
11. Aplikasikan flowable resin komposit pada dinding kavitas, kemudian dilakukan penyinaran
dengan light curing unit selama 10-20 detik;
12. Aplikasikan packable resin komposit dengan sistem layer by layer/ selapis demi selapis
dengan ketebalan lapisan maksimal 2 mm, setiap lapisan dilakukan penyinaran dengan light
curing unit selama 10-20 detik;
13. Bentuk tumpatan sesuai anatomi gigi;
14. Merapikan tepi-tepi kavitas, cek gigitan dengan gigi antagonis menggunakan articulating
paper;
15. Poles (catatan: jika perlu komposit yang dibentuk dengan bantuan celluloid strip(klas III)
memungkinkan tidak perlu poles.).

Bahan Resin Komposit (RK) dengan bahan bonding generasi VII (no rinse):
1. Pembersihan gigi dari debris dan kalkulus dengan alat skeling manual, diakhiri dengan
brush/sikat;
2. Bentuk outline form untuk melakukan tumpatan yang mempunyai retensi dan resistensi yang
optimal;
3. Lakukan pembersihan jaringan infeksius pada karies gigi (jaringan lunak dan warna coklat
kehitaman harus dibuang sampai gigi terlihat putih bersih). Warna hitam yang menunjukkan
proses karies terhenti tidak perlu diangkat jika tidak mengganggu estetik;
4. Jaringan email yang tidak di dukung dentin harus dihilangkan;
5. Isolasi daerah sekitar gigi;
6. Keringkan sampai keadaan lembab/moist (tidak boleh sampai kering sekali/berubah warna
kusam/doff);
7. Oleskan bonding/adhesive generasi VII, kemudian diangin-anginkan (tidak langsung dekat
kavitas), dilakukan penyinaran dengan ligh curingunit selama 10-20 detik;
8. Aplikasikan flowable resin komposit pada dinding kavitas, kemudian dilakukan penyinaran
dengan light curingunit selama 10-20 detik;
9. Aplikasikan Packable resin komposit dengan sistem layer by layer/ selapis demi selapis
dengan ketebalan lapisan maksimal 2 mm, setiap lapisan dilakukan penyinaran dengan light
curingunit selama 10-20 detik
10. Bentuk tumpatan sesuai anatomi gigi;
11. Merapikan tepi-tepi kavitas, cek gigitan dengan gigi antagonis;
12. Finishing dan poles.
Alat dan bahan/obat - Dental unit lengkap
- Alat pemeriksaan standar
- Set alat ART
- Enamel Access Cutter, hatchet, carver, excavator spoon besar, sedang dan kecil
- Bor untuk preparasi
- Bahan tumpat tergantung letak dan macam giginya (resin komposit, GIC, kompomer)
- Bahan pelapis dentin/bahan pulp capping
- Alat poles
- Larutan fluor
Lama perawatan 1 2 kali kunjungan.
Pelaksana Dokter Gigi Poli Gigi Puskesmas.
Prognosis Baik.
Keberhasilan perawatan ditandai bila :
- Klinis tidak ada keluhan, tidak terbentuk karies sekunder atau kebocoran.
- Pulp capping: klinis tidak ada keluhan, pemeriksaan radiografik terbentuk dentinreparatif.
Faktor Penyulit - Hipersalivasi.
- Letak kavitas.
- Lebar permukaan mulut.
- Pasien tidak kooperatif.
Referensi - FDI policy statement, 2002, Minimal intervention in the Management of Dental Caries, FDI
General Assembly, vienna Austria
- Chocrane NJ, Saranathan S, Cai F, Cross KJ, Reynold EC, 2008,Enamel subsurface Lesion
Remineralisation with Casein Phosphopeptide Stabilised Solution Calcium, Phosphate and
Fluoride, Caries research Journal, 42: 88-97
- Beiruti N, Frencken JE, et al, 2007, Glass Ionomer Pit and Fissure Sealant Provides Caries
Protection on Occlusal surfaces, Edidence Base Dentistry Practiced Journal, 7:12-13
 SOP
PENATALAKSANAAN KARIES MENCAPAI PULPA VITAL GIGI SULUNG
Kode ICD X : K02.8 karies gigi lainnya
Other specified dental caries.
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi Lesi mencapai pulpa akibat karies, pulpa terbuka diameter lebih dari 1 mm perdarahan
terkontrol, vital, sehat.
Patofisiologi Invasi toksin bakteri dalam pulpa sampai saluran akar dan jaringan periapeks.
Gejala Klinis dan - Sondase positif.
Pemeriksaan - Perdarahan positif.
- Tekanan negatif.
- Perkusi negatif.
- Derajat kegoyangan gigi.
Hasil Anamnesis Sakit spontan (tanpa adanya rangsangan timbul rasa sakit), terasa berdenyut.
Diagnosa Banding - Fraktur mahkota, pulpa terbuka vital.
- Amelogenesis imperfekta.
- Dentinogenesis imperfekta.
- Rampant caries.
- Nursing bottle caries.
Klasifikasi terapi 89.31 Dental Examination
ICD 9 CM 23.70 root canal NOS
23.2 restoration of tooth by filling
23.42 Application of crown
Prosedur Pulpotomi dan restorasi
1. Pembuatan foto rontgent gigi;
2. Sterilisasi daerah kerja;
3. Anestesi lokal atau blok injeksi;
4. Pembersihan jaringan karies;
5. Pembukaan atap pulpa;
6. Pembuangan jaringan pulpa vital dalam kamar pulpa dengan eksavator sendok;
7. Irigasi, keringkan kavitas, isolasi;
8. Penghentian perdarahan;
9. Peletakan formokresol pellet 1-3 menit;
10. Pengisian kamar pulpa dengan semen ZOE sampai penuh dan berfungsi sebagai tumpatan
sementara;
11. Restorasi mahkota tiruan (logam/ resin komposit).
- Terapi alternatif
- Pulpektomi vital atau devitalisasi pulpektomi
- Ekstraksi apabila foto x ray menunjukkan sudah waktunya gigi tersebut tanggal
Alat dan bahan/obat - Dental unit lengkap.
- Alat pemeriksaan standar.
- Bor untuk preparasi.
- Alat endodontic.
- Bahan tumpat (tergantung letak dan macam giginya (resin komposit, GIC).
- Alat pembuatan mahkota (logam/ KR), KR.
Lama perawatan 1 2 kali kunjungan.
Pelaksana Dokter Gigi Poli Gigi Puskesmas.
Prognosis Baik.
Keberhasilan perawatan ditandai bila keluhan hilang, gigi bisa berfungsi. Kontrol periodik 6
bulan.
Faktor Penyulit - Sikap kooperatif anak
- Sosial ekonomi
- Kasus membutuhkan space maintainer setelah ekstraksi dirujuk ke SpKGA
Referensi Protocols for Clinical Pediatric Dentistry, Vol 4, Annual 1996, Journal of Pedodontics.
 SOP
PENATALAKSANAAN ATRISI, ABRASI, EROSI
Kode ICD X : K03.0 Excessive attrition of teeth
K03.1 Abrasion of teeth
K03.2 Erosion of teeth
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi Ausnya jaringan keras gigi yang disebabkan oleh karena fungsinya, karena kebiasaan buruk,
cara menyikat gigi yang salah atau karena asam dan karena trauma oklusi.
Hilangnya permukaan jaringan keras gigi yang bukan disebabkan oleh karies atau trauma dan
merupakan akibat alamiah dari proses penuaan.
- Atrisi : Hilangnya permukaan jaringan keras gigi yang disebabkan oleh proses mekanis yang
terjadi pada gigi yang saling berantagonis (sebab fisiologis pengunyahan.)
- Abrasi : Hilangnya permukaan jaringan keras gigi disebabkan oleh faktor mekanis dan
kebiasaan buruk
- Erosi : Hilangnya permukaan jaringan keras gigi yang disebabkan oleh proses kimia dan tidak
melibatkan bakteri.
Patofisiologi - Hilangnya permukaan jaringan keras (email, dentin dan sementum) pada setiap permukaan
gigi yang disebabkan asam , bahan kimia dan mekanis.
- Hilangnya permukaan jaringan keras (email, dentin dan sementum) tergantung pada lokasi
kebiasaan bisa disertai dentin hipersensitif.
Gejala Klinis dan - Hilangnya permukaan jaringan keras (email, dentin sementum ) pada permukaan gigi.
Pemeriksaan - Apabila hilangnya permukaan gigi sudah dalam maka akan disertai dengan dentin hipersensitif
Gambar Kasus

.
Penampang frontal dan oklusal gigi erosi pada pasien dengan GERD
Hasil Anamnesis Kadang disertai rasa ngilu oleh karena hipersensitif dentin.
Diagnosa Banding Hipersensitif dentin karena karies
Klasifikasi terapi 89.31 Dental examination;
ICD 9 CM 23.2 Restoration of tooth by filling
23.3 Restoration of tooth by inlay
24.99 Other (other dental operation)
Prosedur - Rehabilitasi gigi tergantung lokasi dan keparahan jika perlu pada atrisi didahului dengan
peninggian gigitan. Kemudian direstorasi dengan tumpatan direk/indirek.
- Perlu diingat bahwa rehabilitasi tidak akan berhasil apabila kebiasaan buruk tidak dihilangkan
- DHE: edukasi pasien tentang cara menggosok gigi, pemilihan sikat gigi dan pastanya. Edukasi
pasien konsul diet, konsultasi psikologis pada pasien Bulimia.
- Tindakan preventif: bila masih mengenai email dengan aplikasi fluor topikal/CPPACP untuk
meningkatkan remineralisasi
- Tindakan kuratif:
1) Bergantung lokasi dan keparahan jika perlu pada atrisi didahului dengan peninggian gigit
2) Pada kasus abfraksi perlu dilakukan Oclusal Adjusment
3) Bergantung pada keparahan hilangnya permukaan jaringan keras dan lokasi, bila di servikal
dilakukan ART dengan bahan GIC, Bila di oklusal direstorasi mahkota
Pemeriksaan Tidak diperlukan.
Penunjang
Alat dan bahan/obat - Dental unit lengkap.
 - Alat pemeriksaan standar.
- Bor untuk preparasi.
- Cotton roll.
- Cotton pellet.
- Alat fluor.
- Larutan fluor/CPPACP.
- Bahan tumpat (tergantung letak dan macam giginya (resin komposit, GIC, atau inlay resin
komposit).
Pelaksana Dokter Gigi Poli Gigi Puskesmas.
Prognosis Baik jika penderita kooperatif dan dapat menghilangkan kebiasaan buruk. Keberhasilan
perawatan ditandai dengan Atrisi, abrasi, erosi berhenti (tidak berlanjut).
Faktor Penyulit - Pasien tidak kooperatif.
- Pasien dengan kebiasaan bruxism karena kondisi psikologis.
Referensi Edi Hartini, Sundoro, 2005, Serba serbi Ilmu Konservasi Gigi, UI-Press, 2007.
 SOP
PENATALAKSANAAN DENTIN HIPERSENSITIF
Kode ICD X : K03.80 Sensitive dentin.
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi Peningkatan sensitivitas akibat terbukanya dentin.

Patofisiologi Terbukanya tubulus dentin.
Gejala Klinis dan Terdapat kavitas pada gigi dengan kedalaman sampai dentin, pada pemeriksaan terasa linu
Pemeriksaan apabila diberi rangsangan.
Hasil Anamnesis Pasien merasa giginya linu apabila terkena rangsangan mekanis, thermis dan kimia tetapi gigi
tidak karies.
Diagnosa Banding Atrisi, abrasi, dan erosi.
Klasifikasi terapi 89.31 Dental examination;
ICD 9 CM 23.2 Restoration of tooth by filling;
24.99 Other (other dental operation);
Prosedur - Promotif dan preventif;
- Edukasi pasien (DHE) yang bersifat intervensi preventif;
- Pemberian fluor topikal/CPPACP untuk meningkatkan remineralisasi/menutup tubuli dentin;
- Apabila diperlukan dilakukan tumpatan gigi menggunakan bahan GIC/RK.
Alat dan bahan/obat - Dental unit lengkap.
- Alat pemeriksaan standar.
- Bor untuk preparasi.
- Alat endodontic.
- Bahan tumpat (tergantung letak dan macam giginya (resin komposit, GIC).
- Alat pembuatan mahkota (logam/ KR), KR.
Lama perawatan 1 kali kunjungan.
Pelaksana Dokter Gigi Poli Gigi Puskesmas.
Prognosis Baik. Keberhasilan perawatan ditandai bila gigi sudah tidak hipersensitif lagi.
Faktor Penyulit BIla pasien tidak kooperatif
Referensi Edi Hartini, Sundoro, 2005, Serba serbi Ilmu Konservasi Gigi, UI-Press, 2007
 SOP
PENATALAKSANAAN HYPEREMIA PULPA GIGI TETAP MUDA
Kode ICD X : K03.80 Sensitive dentin.
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi Lesi karies/trauma mengenai email/dentin, dasar kavitas keras/ lunak, pulpa belum terbuka
Patofisiologi Pulpitis akut/eksaserbasi, periodentitis karena pulpitis, kronik/non vital.
Gejala Klinis dan - Karies dentin,
Pemeriksaan - Sondase positif,
- Perkusi negatif,
- Tekanan negatif.
Hasil Anamnesis Sakit menetap kurang dari satu menit bila terkena rangsangan (minuman dingin/makan
manis/asam).
Diagnosa Banding - Pulpitis akut/ eksaserbasi.
- Periodontitis akut/ eksaserbasi.
Klasifikasi terapi 23.2 Restoration of tooth by filling.
ICD 9 CM 23.70 Root canal NOS.
Prosedur - Pembuatan foto rontgen dental.
- Pembuangan jaringan karies.
- Preparasi sesuai materi tumpatan.
- Cuci dan keringkan kavitas, isolasi.
- Aplikasikan pasta kalsium hidroksida.
- Letakkan tumpatan tetap.
- Cek oklusi.
- Polis.
- Kontrol setiap 3 bulan.
Pemeriksaan Foto x-ray gigi periapikal.
Penunjang
Alat dan bahan/obat - Dental unit lengkap.
- Alat pemeriksaan standar.
- Bor untuk preparasi.
- Alat endodontic.
- Bahan tumpat (tergantung letak dan macam giginya (resin komposit, GIC).
- Alat pembuatan mahkota (logam/ KR), KR.
Lama perawatan 2-3 kali kunjungan.
Pelaksana Dokter Gigi Poli Gigi Puskesmas.
Prognosis Baik. Keberhasilan perawatan ditandai bila keluhan hilang.
Faktor Penyulit Pada anak tidak kooperatif, rujuk ke SpKGA
Referensi Protocols for Clinical Pediatric Dentistry, Vol 4, Annual 1996, Journal of Pedodontics.
 SOP PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DI PUSKESMAS KAIMANA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

PELAKSANA ALUR PROSES REKAMAN MUTU

PETUGAS RM KARTU STATUS

PARAMEDIS

PARAMEDIS KARTU STATUS

PETUGAS RM KARTU STATUS

PARAMEDIS

DOKTER GIGI KARTU STATUS

PARAMEDIS KARTU STATUS

DOKTER GIGI
KARTU STATUS

DOKTER GIGI KARTU STATUS

DOKTER GIGI
KARTU STATUS

KARTU STATUS
DOKTER GIGI
 KARTU STATUS
SURAT RUJUKAN
DOKTER GIGI

KARTU STATUS
DOKTER GIGI

SURAT PERNYATAAN

DOKTER GIGI

KARTU STATUS

DOKTER GIGI

KARTU STATUS

DOKTER GIGI

KARTU STATUS
DOKTER GIGI RESEP OBAT

KARTU STATUS
DOKTER GIGI

KUITANSI
PEMBAYARAN
DOKTER GIGI

BUKU RAWAT JALAN

DOKTER GIGI
 SOP
TENTANG AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi RM adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, jenis tindakan dan terapi pasien
yang harus terjamin kerahasiaannya.
Tujuan Mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjukan dengan
penanganan berkas RM yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas
dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.
Kebijakan Semua RM tidak bisa diakses oleh sembarang orang atau pihak tertentu.
Referensi Permenkes No. 269 Tahun 2008.
Prosedur 1. Pihak Internal.
a. Peminjam menghubungi petugas RM untuk meminjam status RM.
b. Petugas menulis pada buku peminjaman status RM.
c. Petugas meletakkan tracer pada tempat map RM yang diambil.
d. Waktu peminjaman 1 x 24 jam.
e. Berkas RM tidak boleh dibawa keluar dari Puskesmas.
2. Pihak Eksternal.
a. Pihak eksternal yang boleh mengakses RM dalam hal :
- Untuk kepentingan kesehatan pasien.
- Memenuhi permintaan aparat penegak hokum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan.
- Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
- Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
- Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan nama pasien.
b. Petugas RM menulis pada buku peminjaman RM.
c. Peminjaman hanya pada lingkup puskesmas dan tidak boleh dibawa keluar
puskesmas.
Distribusi Petugas Pendaftaran
Dokter
Paramedis
Tenaga Kesehatan lainnya
Dokumen terkait
 SOP PENYIMPANAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi RM adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, jenis tindakan dan terapi pasien
yang harus terjamin kerahasiaannya.
Tujuan RM disimpan sesuai dengam sistem yang berlaku dan dapat ditemukan kembali apabila
diperlukan.
Kebijakan Semua RM disimpan dan dapat ditemukan kembali apabila diperlukan.
Referensi Permenkes No. 269 Tahun 2008.
Prosedur 1. RM pada sarana pelayanan non rumah sakit (puskesmas) wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
Distribusi Petugas Pendaftaran
Dokumen terkait -
 SOP PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi RM adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, jenis tindakan dan terapi pasien
yang harus terjamin kerahasiaannya.
Tujuan Menilai dan melengkapi isi RM, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian
Kebijakan Semua RM harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas.
Referensi -
Prosedur 1. Berkas RM dinilai 10% dari jumlah kunjungan setiap harinya.
2. Berkas RM dinilai setiap hari.
3. Penilaian dilakukan secara checklist.
4. Dilakukan rekapan hasil penilaian.
5. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian.
Unit Terkait Petugas Pendaftaran
Dokter
Tenaga Kesehatan Lainnya

SOP KERAHASIAAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi RM adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, jenis tindakan dan terapi pasien
yang harus terjamin kerahasiaannya.
Tujuan Menjaga kerahasiaan isi informasi medis pasien.
Kebijakan Semua isi berkas RM wajib dijaga.
Prosedur 1. Setiap informasi yang bersifat medis tidak boleh disebarkan.
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan pasien.
b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum atau perintah pengadilan.
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
e. Kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien, dengan syarat harus dilakukan secara tertulis kepada kepala
puskesmas.
f. Penjelasan isi RM hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat
pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Unit Terkait Rekam Medis
Semua Unit
Tim Akreditasi
Tim Pengendali Mutu
 SOP STERILISASI ALAT- ALAT DI POLI GIGI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi Proses penghilangan semua jenis organisme hidup dalam hal ini adalah mikroorganisme
(protozoa, fungi, bakteri, mycoplasma, virus) yang terdapat dalam suatu benda. Proses
sterilisasi alat gigi mencakup dekontaminasi, pencucian dengan sabun dan sterilisasi.
Tujuan 1. Mencegah terjadinya insidensi infeksi penyakit menular melalui alat-alat yang dipakai.
2. Memelihara alat-alat yang dipakai untuk perawatan gigi dan mulut agar tidak rusak.
3. Meningkatkan keselamatan pasien dan operator.
Kebijakan Semua alat-alat yang dipakai untuk perawatan gigi dan mulut harus disterilkan setelah dipakai.
Satu alat hanya boleh untuk satu pasien.
Setelah alat dipakai harus segera dicuci dan dibersihkan sebelum proses sterilisasi.
Prosedur 1. Dekontaminasi :
a. Memakai rubber glove dan masker sebagai APD (alat perlindungan diri).
b. Menyiapkan bak perendaman yang diisi dengan larutan klorin 0,5% dengan cara
mencampurkan 1 sdm klorin 0,5% dengan 1L air.
c. Mengaduk larutan klorin 0,5% sampai tercampur dengan air.
d. Memasukkan alat-alat ke dalam bak perendaman satu persatu dengan korentang.
e. Biarkan selama kurang lebih 10 menit.

2. Pencucian dan Pembilasan :

a. Kenakan rubber glove.
b. Ambil alat dengan korentang.
c. Cuci alat menggunakan sikat, sabun dan air mengalir untuk menghilangkan sisa darah
dan kotoran dengan cara menyikat perlahan-lahan, searah dan berulang-ulang di
bawah air mengalir sampai sisa darah dan kotoran bersih dari semua permukaan.
d. Membilas satu persatu alat di bawah air mengalir.
e. Memastikan tidak ada sisa darah dan kotoran yang tertinggal pada peralatan dengan
cara melihat dan membolak-balik dibawah penerangan lampu yang cukup terang.
Unit Terkait
 SOP STERILISASI DENGAN PANAS KERING

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Tanggal

Definisi Cara untuk membunuh atau menghancurkan semua mikroorganisme, baik bentuk negatif
mauun spora dengan menggunakan sterilisator panas kering (dry heat sterillisator).
Tujuan 1. Mencegah penyebaran penyakit dan terjadinya infeksi.
2. Mencegah pembusukan dan kerusakan bahan oleh mikroorganisme.
Alat dan Bahan A. Alat :
1. Alat perlindungan diri.
2. Sterilisator panas kering.
3. Handuk kering.
4. Neer Bekken.
5. Korentang steril.
6. Sikat gigi untuk menyikat alat.
7. Lemari alat.
B. Bahan :
1. Sabun cair.
2. Alkohol 70%.
3. Klorin 0,5%.
Prosedur 1. Menggunakan rubber glove dan masker untuk alat perlindungan diri.
2. Pisahkan alat golongan kritis dan semi kritis.
3. Alat yang semi kritis didesinfektan dengan alkohol 70%, sedangkan alat yang kritis
dibungkus dengan alumunium foil.
4. Tempatkan alat kritis yang telah dibungkus yang ditaruh di neer bekken kemudian
masukkan ke dalam sterilisator pada rak bawah, kemudian alat yang tidak dibungkus (semi
kritis) diletakkan pada rak bagian atas agar tidak rusak.
5. Bur juga tidak luput dari sterilisasi. Sterilisasi bur mencegah penularan penyakit berbahaya
antar pasien.
6. Atur suhu dan waktunya.
7. Nyalakan power supply.
8. Setelah selesai proses sterilisasi, matikan power supply dan jika alat telah dingin alat dapat
diambil dengan korentang steril.
9. Bungkus dan masukkan dalam kotak alat atau wadah steril.
Penyelesaian 1. Rapikan alat dan bahan yang digunakan.
2. Simpan kembali alat dan bahan yang digunakan untuk sterilisasi.
3. Melepaskan alat perlindungan diri.
4. Mencuci tangan sesuai protap.