PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAIMANA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA

Jl. Batu Putih Km. 01 Kaimana, Papua Barat 98654, e-mail: rsudkaimana@gmail.com

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN : __________________________TGL LAHIR : ___________

NOMOR REKAM MEDIS : __________________________

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No Jenis Harta / Benda
Jumlah
. Tanggal .................... Tanggal ..................
..... .......
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Kaimana, ____________

Saksi,

PETUGAS Saksi RS Pasien/keluarga Pasien

_____________________ ____________________ ____________________

Catatan: Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari
pihak pengantar dan dari RS