PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAIMANA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA

Jalan Batu Putih Km. 01 Kaimana, Papua Barat 98654, e-mail: rsudkaimana@gmail.com

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________

Umur / TTL : _______________________________

Alamat : _______________________________

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien
:

Nama : _______________________________

TTL : _______________________________

No RM : _______________________________

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab

pasien selama dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter
_________________________sebagai dokter penanggungjawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kaimana,
____________________

Petugas, Saya yang menyatakan,

(__________________) (__________________)