PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

RSUD KARAWANG
Jalan Galuh Mas Raya No 1 kode pos 41361 Tel.0267-640555, Fax 0267-640666
KELOMPOK STAF MEDIS BEDAH
CLINICAL PATHWAY
Diagnosis : Appendisitis Akut, No ICD-10 : K35
Nama pasien: Umur Th L / P No.CM/ RM : ……… / 0000…….. Biaya
Bln Hr
TB BB Ruang Kelas Status: □ Askes □ Umum
□ Askin □ Kontraktor
________ _______
Diagnosis awal Kode ICD Tgl Masuk Jam Tgl Keluar Jam Rencana Aktual
Rawat Rawat
______________ ________ _________ _____ _________ ____ 4 Hari _____Hari

Aktivitas Pelayanan     
Admission
IGD dan Ruangan Ruangan Ruangan Ruangan
Pra Inap : Kamar
□ Poliklinik Operasi
□ Emergensi
H1 H2 H3 H4

Assessmen klinis :
Tanda Vital
□ TD _______ mmHg
□ HR _______ x / Mnt
□ RR _______ x / mnt
□ Temp ________ (0 C)
Status Cairan :
□ Baik
□ Dehidrasi __________

Status Gizi

Visite / Konsul :
□ Anamnesis
□ Pemeriksaan Fisik

Konsultasi

Pemeriksaan penunjang :
1.Laboratorium :
□ Sysmex
□ Urine
□ Lain-lain
2.Rontgen : □ Thorax PA
□ Lain-lain
3. USG USG appendix
Lain-lain

4. EKG ( >40 th )

Tindakan IVFD IVFD IV dicabut

 An inhalasi
Oksigen
Operasi
Obat-obatan : Cefotaxim 2 x Cefotaxim 2 Cefadroxil 2 Cefadroxil 2
1. Antibiotik 1 gr IV x 1 gr IV x 500 mg x 500 mg
PO PO
2. Analgetik Ketoprofen Ketoprofen Asam Asam
im /Supp im /Supp Mefenamat Mefenamat
3 x 500 mg 3 x 500 mg
3. Lain-lain

Nutrisi NP NP Diet lunak Diet biasa Diet biasa

Sesuai
Mobilisasi Kemampuan Duduk Berdiri Aktif Pulang
Asuhan Keperawatan
□ Self Care □ Partial Care
□ Fullcare
Hasil (outcome)

Pendidikan/ Prosedur □ Review

Penyuluhan Operasi □Indikasi
Appendektomi Pulang
□ Kontrol
Varians :
□ Komplikasi / Penyakit
Penyerta
□ Perawatan lebih dari 4 hari

Diagnosis Akhir : ICD 10 Tindakan ICD9-CM

□ Utama Appendicitis Akut K.35 □ Appendectomi 47.0
□ Visite / konsul Anamnesis
□ Tambahan □ Visite / konsul Pemr.Fisik
□ Pemeriksaan Mikroskop
Darah
□ Rontgen Thorax
□ USG Appendix
□ Pemasangan IVFD & Inject.
Obat
□ Oxigen
□ Pemeriksaan Histopatologi
□
□

Nama
Nama Pelaksana Verifikasi Nama Dokter/DPJP Perawat Total Biaya

Keterangan: K36 Other appendicitis

K35 Acute appendicitis Appendicitis: chronic;recurrent
K35.0 Acute appendicitis with generalized peritonitis
Appendicitis (acute) with: perforation; peritonitis (generalized); K37 Unspecified appendicitis
rupture K38 Other diseases of appendix
K35.1 Acute appendicitis with peritoneal abscess K38.0 Hyperplasia of appendix
Abscess of appendix K38.1 Appendicular concretions: faecolith / stercolith of appendix
K35.9 Acute appendicitis, unspecified K38.2 Diverticulum of appendix
Acute appendicitis without: perforation; peritoneal abscess; K38.3 Fistula of appendix
peritonitis; rupture K38.8 Other specified diseases of appendix
Intussusceptions of appendix
K38.9 Disease of appendix, unspecified