Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARIBUDOLOK
Jl. Sudirman no. 1 Saribudolok Kec Silimakuta Kode Pos: 21167
Telp. 081269071430,Email:Puskesmassaribudolok2017@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

NO TGL NO NAMA DIAGNOSA NAMA NAMA HUBUNGAN KET TTD


R.M. PASIEN PETUGAS PENERIMA INF. DGN
KON PASIEN

Anda mungkin juga menyukai