PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDRONG
JL. K. H. Mansyur Kec. Cipondoh Kota Tangerang Telp (021) 5570 1379

SURAT KETERANGAN IMUNISASI DIFTERI

Nomor : ........./PKM-GDR/ ........./ ..........

Yang bertanda tangan dibawah ini ..............................................................................................

Dokter/ Bidan Dinas Kesehatan Kota Tangerang/ Puskesmas Gondrong. Dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Miftahul Hasanah

Umur : 20 Tahun
Alamat : Jl. K. H. Mansyur Rt. 005 Rw. 005 Kelurahan Gondrong, Kecamatan
Cipondoh, Kota Tangerang

Bahwa yang bersangkutan tersebut telah dilakukan imunisasi :

Jenis Imunisasi : Imunisasi TD (Tetanus Difteri)

Tanggal Imunisasi : 20 Desember 2017

Terima kasih atas perhatiannya

Tangerang, 20 Desember 2017

Dokter Pemeriksa