PEMERINTAH KOTA TANGERANG

SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Cendikia BSD Sektor XI Kota Tangerang Selatan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NO : / /Dinkes/2016

Kode dan Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan

Kode dan Nama Kegiatan : PenyelenggaraanOperasional UPT Puskesmas Parigi

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku pengguna anggaran, menyatakan bahwa
saya bertanggung jawab penuh atas satuan biaya yang digunakan dalam penyusunan anggaran
(RKA/DPA) kegiatan Penyelenggaraan Operasiona UPT Puskesmas Parigi Diluar belanja
Tahunanggaran 2017/SHBJ Tahun anggaran 2017 dan atau standar Biaya lainnya yang ditetapkan
oleh Walikota.

Perhitungan satuan belanja tersebut telah dilakukan secara profesional, efisiensi, efektif,
transparan, ]dan dapat dipertanggung jawabkan.

Demikian Surat Pernyataan Ini Dibuat Dengan Sebenarnya

Tangerang Selatan, 1 November 2016

Pengguna Anggaran

Drs.Suharno,M.Kes
NIP.19600924 198501 1 001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Cendikia BSD Sektor XI Kota Tangerang Selatan

Nama : Erni, S.ST

NIP : 19690616 199203 2 006

Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh

a

2222222222
222222222222222222333


22 22 ( 22 2 o
2 22222222 2 h2 H2222222222
J (2. 2 222222222 2



2222222 ( 2 222222222
2 222222222 (
2222222222 2 2 2
22
22222

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Cendikia BSD Sektor XI Kota Tangerang Selatan
333333333333333
33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
333333333333333333333333333333333333333333333333333333

333333 3p d3
3 33333333 33333333 33333333 3
PEMERINTAH KOTA TANGERANG
SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Cendikia BSD Sektor XI Kota Tangerang Selatan
444444
PEMERINTAH KOTA TANGERANG
SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Cendikia BSD Sektor XI Kota Tangerang Selatan
5
555 5 5 l
5 5 55 5 55 5
5

5
V5 p 5 5 55555555
55555555 55555555 5
PEMERINTAH KOTA TANGERANG
SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Cendikia BSD Sektor XI Kota Tangerang Selatan
666666
PEMERINTAH KOTA TANGERANG
SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Cendikia BSD Sektor XI Kota Tangerang Selatan
777
777 l 7777777772 006

**)Setiap pengajuan SPJ