Kode Responden :

LEMBAR KUESONER

PERBEDAAN PERKEMBANGAN BAYI USIA 6 BULAN ANTARA YANG

MENDAPATKAN ASI EKSKLUSI DAN ASI NON EKSKLUSIF

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan teliti.

2. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan jawaban yang sesuai dengan

memberikan tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai dengan pilihan anda.

I. Data Demografi

a. Identitas Ibu

1. Nama :

2. Usia Ibu :

3. Pendidikan Terakhir :

a. Tidak Sekolah

b. SD

c. SMP / MTS

d. SMA / SMK / MAN

e. Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan :

a. Ibu Rumah Tangga

b. PNS (Pegawai Negeri Sipil)

c. Karyawati

d. Wiraswasta
 b. Identitas Bayi

1. Nama :

2. Tanggal Lahir :

3. Usia :

4. Jenis Kelamin :

5. Berat badan lahir :

a. Kurang dari 2500 gram

b. 2500 4000 gram

c. Lebih dari 4000 gram

6. Usia kehamilan saat lahir :

a. Kurang dari 9 bulan

b. 9 10 bulan

c. Lebih dari 10 bulan

7. Pengasuh bayi :

a. Ibu

b. Anggota keluarga

c. Pembantu / baby sister

II. Data Pemberian ASI Eksklusif dan ASI Non Eksklusif

1. Apakah ibu memberikan ASI saja pada bayi anda ?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah ibu memberikan ASI saja pada bayi mulai lahir sampai usia 6

bulan?

a. Ya b. Tidak
3. Apakah ibu memberikan ASI yang keluar pertama kali keluar (kolostrum)

kepada bayi anda ?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah ibu memberikan makanan atau minuman tambahan kepada bayi

ibu selama usia 0 sampai 6 bulan ?

a. Ya b. Tidak

5. Jenis makanan apa yang diberikan kepada bayi ibu selama usia 0 sampai

6 bulan ?

a. Hanya Air Susu Ibu (ASI)

b. ASI diselingi dengan susu formula

c. Hanya susu formula

d. Lain-lain, sebutkan ............................

6. Apakah ibu pernah memberikan makanan tambahan seperti bubur, roti,

nasi, sayur-sayuran, buah-buahan, ikan, ayam, keju, coklat dll ?

a. Pernah b. Tidak pernah

7. Sejak usia berapa bayi diberikan susu formula atau makanan tambahan ?

a. 0-3 bulan

b. 0-6 bulan

c. 3-6 bulan