No No responden Jumlah anggota keluarga Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Status

1 1 1 5 1 1 1 1
2 5 1 3 1 2
3 4 2 1 1 2
2 2 1 4 1 2 1 1
2 4 2 4 1 1
3 3 1 4 1 4 1 1
2 4 2 4 1 1
4 4 1 4 1 3 1 1
2 4 2 2 1 1
3 4 2 2 1 2
5 5 1 5 1 4 1 1
2 4 1 5 1 1
6 6 1 4 1 4 1 1
2 4 2 4 1 1
3 4 2 4 1 2
4 4 1 4 1 2
7 7 1 4 1 4 1 1
2 4 2 3 1 1
3 2 1 2 1 1
8 8 1 4 1 5 1 1
2 4 2 4 1 1
3 2 1 1 1 2
9 9 2 4 2 3 1 1
3 2 1 1 1 2
4 1 1 1 1 2
10 10 1 4 1 4 1 1
2 4 2 4 1 1
3 3 1 4 1 2
4 3 1 2 1 2
5 2 2 2 1 2
6 2 2 2 1 2
11 11 1 4 1 4 1 1
2 4 2 4 1 1
3 2 1 2 1 2
12 12 1 4 1 2 1 1
2 4 2 3 1 1
3 3 2 4 1 2
4 3 2 3 1 2
5 2 2 2 1 2
13 13 1 4 1 2 1 1
2 4 1 4 1 2
3 3 1 4 1 2
4 3 1 3 1 2
5 2 2 2 1 2
14 14 1 4 1 2 1 1
2 4 2 2 1 1
3 5 2 2 1 1
15 15 1 5 1 2 1 1
2 4 2 2 1 1
3 4 1 3 1 2
4 3 1 4 1 2
16 16 1 4 1 3 1 1
2 4 2 2 1 1
3 3 1 3 1 2
4 2 1 2 1 2
17 17 1 5 1 2 1 1
2 5 2 2 1 1
3 4 1 2 1 2
4 4 1 4 1 2
18 18 1 4 1 5 1 1
2 4 2 4 1 1
3 5 2 2 1 1
19 19 1 4 1 4 1 2
20 20 1 4 1 3 1 1
2 4 2 2 1 1
3 1 1 1 1 2
21 21 1 5 1 3 1 1
2 5 2 3 1 1
3 4 1 4 1 2
4 4 1 4 1 2
5 1 1 1 1 2
22 22 1 4 1 2 1 1
2 4 2 4 1 1
3 2 2 2 1 2
4 1 1 1 1 2
23 23 1 4 1 3 1 1
2 4 2 2 1 1
3 2 2 2 1 2
4 2 2 2 1 2
5 2 1 2 1 2
6 2 1 1 1 2
24 24 1 4 1 2 1 1
2 4 2 2 1 1
25 25 1 5 1 2 1 2
2 4 2 2 1 2
3 4 1 2 1 2
4 4 1 4 1 2
5 4 2 4 1 2
26 26 1 4 1 4 1 1
2 4 2 4 1 1
3 3 2 4 1 2
4 3 2 3 1 2
5 2 2 2 1 2
27 27 1 4 1 3 1 1
2 4 2 3 1 1
 3 3 1 3 1 2
4 2 2 2 1 2
28 28 1 4 1 4 1 1
2 4 2 4 1 1
3 4 1 5 1 1
4 4 1 5 1 2
29 29 1 4 1 3 1 1
2 4 2 2 1 1
3 3 1 3 1 2
4 2 2 2 1 2
30 30 1 4 1 5 1 1
2 4 2 3 1 1
3 3 2 5 1 2
4 3 1 4 1 2
31 31 1 5 1 2 1 1
2 4 2 2 1 1
3 4 2 4 1 2
4 3 2 4 1 2
32 2 1 4 1 2 1 1
2 4 2 3 1 1
3 3 1 4 1 2
4 2 1 3 1 2
33 33 1 5 1 2 1 1
2 4 2 2 1 1
3 4 2 4 1 2
4 3 1 4 1 2
5 4 2 4 1 2
34 34 1 4 1 4 1 1
2 4 2 5 1 1
35 35 1 4 1 2 1 1
2 4 2 2 1 1
3 2 2 2 1 2
 Kode Umur Frekuensi Persentase (%)
1 0-5 Tahun
2 6-12 Tahun
3 13-20 Tahun
4 21-55 Tahun
5 > 55 Tahun
jumlah

Kode Jenis Kelamin Frekuensi Persentaase (%)

1 Laki-Laki
2 Perempuan
Jumlah

kode pendidikan frekuensi persentase (%)

1 belum sekolah
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 PT

Kode Agama Frekuensi Persentase (%)

1 islam
2 kristen
3 katolik
4 hindu
5 budha

kode status frekuensi persentase (%)

1 kawin
2 belum kawin
3 janda
4 Duda
 Data Kependudukan dan Penghasilan kode
No No responden Status penduduk Status kepemilikan penghasilan perbulan Rata Pengahasilan Rata Pengeluaran 1
1 1 1 1 2 2 2 2
2 2 1 1 3 3 3 jumlah
3 3 1 1 3 3 3
4 4 1 1 2 2 2 kode
5 5 1 1 2 2 2 1
6 6 1 1 2 2 2 2
7 7 1 1 2 2 2 Jumlah
8 8 1 1 3 3 3
9 9 1 1 2 2 2 Kode
10 10 1 1 2 2 2 1
11 11 1 1 3 3 3 2
12 12 1 1 3 3 3 3
13 13 1 1 3 3 3 4
14 14 1 1 3 3 3 jumlah
15 15 1 1 2 2 3
16 16 1 1 1 1 2 kode
17 17 1 1 3 3 3 1
18 18 1 1 1 1 2 2
19 19 1 1 3 3 3 3
20 20 1 2 3 3 3 4
21 21 1 1 3 3 3 jumlah
22 22 1 1 2 2 3
23 23 1 1 3 3 2 kode
24 24 1 1 2 2 2 1
25 25 1 1 3 3 3 2
26 26 1 1 2 2 3 jumlah
27 27 1 1 3 3 3
28 28 1 1 2 2 2
29 29 1 1 4 4 3
30 30 1 1 2 2 2
31 31 1 1 3 3 3
32 32 1 1 3 3 3
33 33 1 1 3 3 3
34 34 1 1 3 3 3
35 35 1 1 4 4 2
 status penduduk frekuesni persentase
penduduk tetap
penduduk tidak tetap

status kepemilikan frekuensi persentase (%)

Rumah Sendiri
Rumah Sewa

Penghasilan Frekuensi Persentase (%)

> 500.000
500.000 - 1.000.000
1.000.000 - 3.000.000
> 3.000.000

Pengeluaran Frekuensi Persentase

> 500.000
500.000 - 1.000.000
1.000.000 - 3.000.000
> 3.000.000

penghasilan perbulan Frekuensi Persentase

tetap
tidak tetap
 Data Pasangan Usia Subur
No Respondusia PUM/ Alat kontr Alat KontrasAlasan Tidak PInfo PUS Tent kondisi kese Bila sakit, Tindakan yang sudah di la
1 1 3 2 1 4 1 1
2 2 1 1
3 3 4 1 3 1 1 1
4 4 5 1 4 1 1
5 5 1 1
6 6 1 1
7 7 3 1 4 1 1
8 8 4 2 2 1 1 1
9 9 5 1 3 1 1 1
10 10 5 1 3 3 1 1
11 11 1 1
12 12 1 1
13 13 1 1
14 14 1 1
15 15 5 1 2 1 1 1
16 16 1 1
17 17 1 1
18 18 5 1 3 1 1 1
19 19 6 1 4 1 1 1
20 20 1 2
21 21 1 1
22 22 1 1
23 23 1 1
24 24 1 1
25 25 1 1
26 26 1 1
27 27 1 1
28 28 1 1
29 29 1 1
30 30 1 1
31 31 4 1 3 2 1
32 32 1 1
33 33 1 1
34 34 6 1 3 1 1
35 35 1 1
kode usia pus frekuensipersentase
1 >= 20 tahun
2 21 - 25 tahun
3 26 - 30 tahun
4 31 - 35 tahun
5 36 - 40 tahun
6 41 - 45 tahun
7 > 45 tahun
jumlah

kode Menggunakan alat kontasepsi frekuensi persentase

1 ya
2 tidak
jumlah

kode alat kontrasepsi frekuensi persentase

1 tidak menggunakan
2 iud
3 pil
4 suntik
5 implant
jumlah

kode alasan tidak pakai frekuensi persentase

1 tidak tahu
2 tidak nyaman
3 mahal
4 di larang oleh agama
jumlah

kode informasi tentang KB frekuensi persentase

 1 petugas kesehatan
2 orang lain
3 media elektronik
4 media massa
jumlah

kode kesehatan saat ini frekuensi persentase

1 sehat
2 sakit
jumlah

kodeBila sakit, Tindakan yang sudah di lakukan

frekuensi persentase
1 kepelayanan kesehatan
2 didiamkan saja
3 obat warung
4 alternatif
jumlah
 DATA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL
No ResponUsia Keham
Peningkatan Berapa Kali Periksa KehaTempaBerapa KAlasan Tidk ImunisasDapat TablKonsumsi ViKeadaan Kehamilan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
HAMIL
an Kehamilan
kode usia kehamilan frekuensi persentase
1 1-3 bulan
2 4-6 bulan
3 7-9 bulan
jumlah

kode peningkatan BB T3 frekuensi persentase

1 <9kg
2 9-12 kg
3 > 12 kg
jumlah

kode berapa kali makan frekuensi persentase

1 3x makan pokok + selingan
2 2x makan pokok
3 3x makan tanpa selingan
4 1x makan pokok
jumlah

kode periksa kehamilan frekuensi persentase

1 ya
2 tidak
jumlah

kode tempat frekuensi persentase

1 rs
2 puskesmas
3 rumah bersalin
4 dukun
5 dokter praktek
 6 bidan
7 lain-lain
jumlah

kode berapa kali frekuensi persentase

1 1 kali
2 2 kali
3 3 kali
4 4 kali
5 > 4 kali
jumlah

kode alasan tidak periksa frekuensi persentase

1 tidak perlu
2 tidak tahu
3 repot/sibuk
4 alasan ekonomi/mahal
5 menunggu sampai lahir
6 takut
7 malas
jumlah

kode Imunasi TT frekuensi Persentase

1 ya
2 tidak
3 tidak perlu
4 tidak tahu
5 repot/sibuk
6 alasan ekonomi/mahal
7 malas
jumlah
 kode dapat tablet fe frekuensi persentase
1 ya
2 tidak
3 tidak perlu
4 malas untuk meminumnya
5 tidak tahu
jumlah

kode konsumsi vitamin frekuensi persetase

1 ya
2 tidak
3 tidak perlu
4 malas untuk meminumnya
5 tidak tahu
jumlah

kode keadaan kehamilan frekuensi persentase

1 sehat
2 bengkak pada kaki
3 perdarahan
4 sering pusing
5 pucat/lemah
6 lain-lain
jumlah
 DATA BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS
NONo RespoBantu Ibu Linformainformasi yang kodisi ibu nifas
1 kode
2 1
3 2
4 3
5 4
6 jumlah
7
8 kode
9 1
10 2
11 jumlah
12
13 kode
14 1
15 2
16 3
17 4
18 5
19 jumlah
20
kode
1
2
jumlah
U NIFAS

bantu ibu lahir frekuensi persentase

bidan
dukun terlatih
dokter
lain-lain

informasi frekuensi persentase

ya
tidak

informasi yang di dapat frejuensi persentase

kebersihan diri
perawatan tali pusat
cara memandikan bayi
perawatan alat kelamin
perawatan payudara

kondisi ibu nifas frekuensi persentase

sehat
sakit
 DATA IBU MENYUSUI DALAM KELUARGA
NONo RespoDapat InfoBila Ya, dari mana inBila ya, informasi yag Memberikan ASI Usia ASI Eksk
Usia diberi ASI
1 kode
2 1
3 2
4 jumlah
5
6 kode
7 1
8 2
9 jumlah
10
11 kode
12 1
13 2
14 3
15 jumlah
16
17 kode
18 1
20 2
jumlah

kode
1
2
3
4
5
6
jumlah
Kode
1
2
3
4
Jumlah
 dapat info susu frekuensi persentase
ya
tidak

bila ya, dari mana informasi itu frekuensi persentase

puskesmas
lain-lain

bila ya, informasi yang di dapatkan frekuensi persentase

perawatan payudara
manfaat ASI
tehnik menyususi

memberikan ASI pertama frekuensi persentase

ya
tidak

usia ASI eksklusif frekuensi persentase

1 bulan
2 bulan
3 bulan
4 bulan
5 bulan
6 bulan
Usia Anak di beri ASI Frekuensi Persentase
6 Bulan
7-12 Bulan
13-18 Bulan
19-24 Bulan
 DATA STATUS GIZI BALITA (0-5 TAHUN)
No
No Responden
penimbangan bila
balita
tidak, alasan
selingan waktu makan KMS Status Gizi
Kondisi Bayi
1 1
2 2 kode
3 3 1
4 4 2
5 5 jumlah
6 6
7 7 kode
8 8 1
9 9 2
10 10 3
11 11 4
12 12 jumlah
13 13
14 14 kode
15 15 1
16 16 2
17 17 3
18 18 jumlah
19 19 1 1 1 1 1
20 20 1 1 1 1 1 kode
21 21 1 1 1 1 1 1
22 22 2
23 23 jumlah
24 24
25 25 kode
26 26 1
27 27 2
28 28 3
29 29 4
30 30 5
31 31 6
32 32 jumlah
33 33
34 34 kode
35 35 1
2
jumlah
 penimbangan balita frekuensi persentase
ya
tidak

bila tidak, alasannya frekuensi persentase

jauh
repot
malas
tidak tahu

selingan waktu makan frekuensi persentase

ya
kadang-kadang
tidak

KMS frekuensi persentase

ya
tidak

status gizi frekuensi persentase

N
T
M
K
H
 O

kondisi bayi frekuensi persentase

sehat
sakit
 DATA IMUNISASI BALITA
NO NO RESPONDEN BCG DPT POLIO CAMPAK HEPATITIS imunisasi
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19 1 1 1 1 1 1
20 20 1 1 1 1 1 1
21 21 1 1 1 1 1 1
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
 kode BCG frekuensi persentase
1 ya
2 tidak
jumlah

kode DPT frekuensi persentase

1 ya
2 tidak
jumlah

kode POLIO frekuensi persentase

1 ya
2 tidak
jumlah

kode CAMPAK frekuensi persentase

1 ya
2 tidak
jumlah

kode HEPATITIS frekuensi persentase

1 ya
2 tidak
jumlah

kode imunisasi frekuesi persentase

1 ya
2 tidak
jumlah
 DATA ANAK PRA SEKOLAH DAN USIA SEKOLAH DALAM KELUARGA ( 5-12 Tahun)
NO No Responkebersihan gigi daKondisi kebiasaan mencucui tangan sebel memakai alas kaki sakondisi anak saa Kode
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 Jumlah
5 5
6 6 Kode
7 7 2 4 1 1 1 1
8 8 2 4 1 1 1 2
9 9 2 4 1 1 1 3
10 10 2 4 1 1 1 4
11 11 2 1 1 1 1 Jumlah
12 12 2 4 1 1 1
13 13 Kode
14 14 1
15 15 2 4 1 1 1 2
16 16 Jumlah
17 17
18 18 Kode
19 19 1
20 20 2 4 1 1 1 2
21 21 2 4 1 1 2 Jumlah
22 22 1 1 1 1 1
23 23 Kode
24 24 1
25 25 2 4 1 1 1 2
26 26 1 4 1 1 1
27 27
28 28 2 1 1 2 1
29 29
30 30
31 31 2 1 1 1 1
32 32
33 33
34 34 2 1 1 1 2
35 35
KELUARGA ( 5-12 Tahun)
Kebersihan gigi Frekuensi Persentase
1 Kali
2 Kali
3 Kali

Kondisi Gigi Frekuensi Persentase

Berlubang dan hitam
Sariawan
Gusi Bengkak dan Berdarah
Bersih dan Sehat

Mencuci Tangan sebelum dan sesudah makan

Frekeunsi Persentase
Ya
Tidak

Memakai alas saat main Frekuensi Persentase

Ya
Tidak

Kondisi anak Frekuensi Persentase

Sehat
Sakit
 Data anak remaja dalam kelu
NoNo Respokegiatan waktu luan yang dilakukan remaja jkondisi remaja saat in
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9 1 3 1
10 10
11 11 1 3 1
12 12 1 3 1
13 13
14 14 1 3 1
15 15 1 3 1
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22 1 3 1
23 23
24 24
25 25 4 3 1
26 26 1 3 1
27 27
28 28 1 3 1
29 29 3 3 1
30 30
31 31 1 3 1
32 32
33 33
34 34
35 35
k remaja dalam keluarga
Kode Kegiatan waktu luang Frekuensi Persentase
1 Kumpul2 dengan teman/bermain
2 olahraga
3 kursus
4 membantu org tua/bekerja
Jumlah

kode remaja ada masalah Frekuensi Persentase

1 Kabur
2 Marah
3 Diam
Jumlah

Kode kondisi remaja frekuensi persentase

1 sehat
2 marah
jumlah
 Data Usia Dewasa Dalam Keluarga
No No Responkegaitan yg dilakukan yg dilakukan usia dewasa jiKondisi Dewasa Saat Ini
1 1 5 3 1
2 2 1 3 1
3 3 5 3 1
4 4 1 3 1
5 5 1 3 1
6 6 1 3 1
7 7 5 3 1
8 8 5 3 1
9 9 5 3 1
10 10 5 3 1
11 11 5 3 1
12 12 1 3 1
13 13 5 3 1
14 14 5 3 1
15 15 5 3 1
16 16 1 3 1
17 17 5 3 1
18 18 5 3 1
19 19 5 3 1
20 20 1 3 1
21 21 5 3 1
22 22 5 3 1
23 23 5 3 1
24 24 1 3 1
25 25 5 3 1
26 26 5 3 1
27 27 5 3 1
28 28 5 3 1
29 29 5 3 1
30 30 5 3 1
31 31 5 3 1
32 32 5 3 1
33 33 5 3 1
34 34 5 3 1
35 35
uarga
Kode kegiatan usai sekolah frekuensi persentase
1 bekerja
2 menganggur
3 menikah
4 menikah dan menganggur
5 menikah sambil bekerja
jumlah

kode yang dilakukan usia dewasa jika ada masalah frekuensi persentase
1 kabur
2 marah
3 diam
jumlah

kode kondisi frekuensi persentase

1 sehat
2 sakit
jumlah
 Data Lansia Dalam Keluarga
NoNo Respo Jumlah Lan
masih aktif beMasalah yan sering dikeKegiatan yg dilaku
1 1
2 2 2 1 4 3
3 3
4 4
5 5 1 1 4
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13 1 1 4
14 14 1 1 4
15 15
16 16 2 2 1 4
17 17 1 2 7
18 18
19 19
20 20 2 1 3
21 21
22 22
23 23
24 24 2 2 3
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35 1 1 1
apakah perlu potempat lansia kode jumlah lansia dirumah frekuensi persentase
1 1
1 4 2 2
3 3
jumlah
1 4
kode masih aktif bekerja frekuensi persentase
1 ya
2 tidak
jumlah

kode masalah yang dikeluhkan frekuensi persentase

1 jantung/hipertensi
1 4 2 kelumpuhan
1 4 3 diabetes
4 rematik
1 4 5 sulit BAB
2 1 6 asma
7 kesulitan makan
8 sulit BAK
1 4 9 Batuk darah
10 asam urat
jumlah

1 4 kode kegiatan waktu senggang frekuensi persentase

1 beternak
2 membaca
3 tidak ada kegiatan
4 mengerjakan kegiatan RT
5 Rekreasi dalam rumah
6 olahraga
7 berkebun
8 pengajian
jumlah

1 4 kode perlu dibentuk perkumpulan frekuensi persentase

1 ya
2 tidak
jumlah

kode memeriksakan kesehatan frekuensi persentase

1 rumah sakit
2 praktek perawat / bidan
3 praktek dokter
4 puskesmas
5 posyandu lansia
jumlah
 Data Pengkajian Psikososial
No No RespoAda yang mengalami gangguan jiBila Ya, Kondisi sApa yang telah dilakukan untuk meng kode gangguan jiwa
1 1 2 1 ya
2 1 2 2 tidak
3 1 2 jumlah
4 1 2
5 1 2 kode kondisi sekarang
6 1 2 1 depresi
7 1 2 2 amuk
8 1 2 jumlah
9 1 2
10 1 2 kode cara mengatasinya
11 1 2 1 ke pelayanan kesehatan
12 1 2 2 alternatif
13 1 2 3 didiamkan saja
14 1 2 jumlah
15 1 2
16 1 2
17 1 2
18 1 2
19 1 2
20 1 2
21 1 2
22 1 2
23 1 2
24 1 2
25 1 2
26 1 2
27 1 2
28 1 2
29 1 2
30 1 2
31 1 2
32 1 2
33 1 2
34 1 2
35 1 2
frekuensi persentase

frekuensi persentase

frekuensi persentase
 Data Kesehtan Lingkungan dan Perilku Kesehatan Keluarga
No No RespoSumber Tempat PemTempat B Saluran BTempat B Kondisi LantaKebiasaan Keluarg Kebiasaan Bersihkan B Jenis wc yg digu Jarak pembuangan li Sumber Air Bersih
1 1 3 1 1 1 2 2 1 2 1 1
2 2 3 1 1 1 2 2 1 3 1 1
3 3 3 1 1 1 2 2 1 1 2 1
4 4 3 1 1 1 2 2 1 3 2 1
5 5 3 1 1 1 2 2 1 3 1 1
6 6 3 3 1 1 2 2 1 2 2 1
7 7 3 4 2 1 2 2 1 2 1 1
8 8 2 1 2 1 2 2 1 3 1 1
9 9 3 2 1 1 2 1 2 1 1 1
10 10 3 2 2 1 2 2 1 3 3 1
11 11 3 4 2 1 2 1 3 1 1 1
12 12 3 1 1 1 2 2 1 3 2 1
13 13 1 1 1 1 2 1 1 3 2 1
14 14 2 1 1 1 2 2 1 3 1 1
15 15 3 1 1 1 2 1 3 3 1 1
16 16 3 1 1 1 2 1 1 3 1 1
17 17 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1
18 18 2 1 2 1 2 1 1 3 2 1
19 19 3 1 2 1 2 2 3 3 2 1
20 20 2 1 2 1 2 1 1 2 3 1
21 21 3 1 1 1 2 2 1 3 1 1
22 22 3 1 1 1 2 2 1 3 2 1
23 23 3 1 1 1 2 2 1 1 2 1
24 24 3 1 1 1 2 2 1 3 1 1
25 25 3 1 1 1 2 2 1 2 1 1
26 26 3 1 1 1 2 2 1 3 2 1
27 27 3 1 1 1 2 2 1 3 2 1
28 28 2 1 2 1 1 2 3 2 1 2
29 29 3 1 1 1 2 2 2 2 2 1
30 30 3 1 2 1 2 2 2 1 1 1
31 31 3 1 2 1 2 2 2 2 1 1
32 32 3 1 2 1 2 2 1 2 1 1
33 33 3 1 2 1 2 2 2 2 2 1
34 34 3 1 1 1 2 1 1 1 2 1
35 35 3 1 1 1 2 1 1 1 2 1
 kode sumber pemandian prekuensi persentase
1 sungai
2 sumur
3 pam
jumlah

kode tempat pembuangan air limbah prekuensi persentase

1 got
2 kolam
3 perkarangan
4 kali
jumlah

kode saluran pembungan air limbah prekuensi persentase

1 mengalir
2 tergenang
3 tidak ada
jumlah

kode tempat pembuangan air besar prekuensi persentase

1 wc keluarga
2 kali
3 sawah
4 kolam
5 kebun
jumlah

kode bagaimana kondisi lantai WC prekuensi persentase

1 licin
2 tidak licin
jumlah
 kode kebiasaan keluarga mandi prekuensi persentase
1 < 2 kali
2 > 2 kali
jumlah

kode
kebiasaan keluarga menggunakan handuk
prekuensi persentase
1 sendiri-sendiri
2 bersama-sama
jumlah

kode
kebiasaaan keluarga memnersihkan bak mandi
prekuensi persentase
1 < semnggu
2 1 kali seminggu
3 > Seminggu
jumlah

kode jenis wc yang digunakan prekuensi persentase

1 cemplung terbuka
2 leher angsa
3 cemplung tertutup
jumlah

kode jarak pembuangan limbah prekuensi persentase

1 kurang dari 10 meter
2 lebih dari 10 meter
jumlah

Kode Sumber Air Bersih Frekuensi Persentase

1 PAM
2 Sumur BOR
3 Sumur Gali
 Data Kesehtan Lingkungan dan Perilku Kesehatan Keluarga
No No. RespKeadaan Air BePengolahan
Penampungan Air Untuk Ma Jenis Pembang Keadaan Lantai Ru kode
Kebiasaan Buang Letak Kandang Bersihkan kandang be
1 1 2 1 1 1 1 2 1
2 2 2 1 1 2 1 2 2
3 3 2 1 1 2 1 2 3
4 4 2 1 1 2 1 2 4
5 5 2 1 1 3 1 2
6 6 2 1 1 1 1 2 kode
7 7 2 1 1 3 2 2 1
8 8 2 1 1 2 3 1 2
9 9 2 1 1 3 2 2 jumlah
10 10 2 1 1 2 1 2
11 11 2 1 1 1 3 1 kode
12 12 2 1 1 2 2 2 1
13 13 2 2 1 2 1 2 2
14 14 2 1 1 2 1 2 jumlah
15 15 2 1 1 2 1 2
16 16 2 1 1 1 1 2 kode
17 17 2 1 1 1 1 2 1
18 18 2 2 1 1 1 2 2
19 19 2 1 1 1 2 1 jumlah
20 20 2 1 1 2 2 1
21 21 2 1 1 2 1 2 kode
22 22 2 1 1 2 1 2 1
23 23 2 1 1 1 1 2 2
24 24 2 1 1 1 1 2 jumlah
25 25 2 1 1 1 1 2
26 26 2 1 1 2 1 2 kode
27 27 2 1 1 1 1 2 1
28 28 2 1 1 2 1 2 2
29 29 2 1 1 2 1 2 jumlah
30 30 2 1 1 2 1 2
31 31 2 1 1 2 1 2 Kode
32 32 2 1 1 4 1 2 1
33 33 2 1 1 2 1 2 2
34 34 2 1 1 2 1 2 3
35 35 2 1 1 2 1 2 4
Jumlah

Kode
1
2
3
4
Jumlah

Kode
1
2
3
Jumlah

Kode
1
2
3
4
Jumlah
an Keluarga
membuang sampah
ditimbun
ditempat sampah
selokan/kali
terpisah dari rumah

keadaan air berbau prekuensi persentase

ya
tidak

keadaan air berwarna prekuensi persentase

ya
tidak

keadaan air berasa prekuensi persentase

ya
tidak

pengelolaan penggunaan air prekuensi persentase

dimasak
tidak dimasak

tempat penampungan air di tutup

prekuensi persentase
ya
tidak
 Letak kandang ternak Frekuensi Persentase (%)
Di dalam Rumah
Kolong Rumah
Menempel kandang rumah
Dibakar

Bersihkan kandang berapa kali?Frekuensi Persentase (%)

Setiap Hari
Seminggu Sekali
Tiga Hari sekali
Tidak Pernah

Jenis Pembangunan Rumah Frekuensi Persentase (%)

Permanen
Semi Permanen
Darurat

Keadaan Lantai Rumah Frekuensi Persentase (%)

Papan
Semen/Tegel
Tanah
Keramik
 Data Kesehtan Lingkungan dan Perilku Kesehatan Keluarga
No No Responkondisi lantai Kondisi penataanKebersihan Ventilasi R Luas RumJumlah KaKebiasaan MembersihkPemanfaatan Pekaran Cara Mengolah SCara Menyajikan
1 1 2 1 1 1 1 2 1 1
2 2 2 1 1 1 1 1 2 1
3 3 2 1 1 1 1 3 2 1
4 4 2 1 1 1 1 3 2 1
5 5 2 1 1 1 1 3 2 1
6 6 2 1 1 1 1 1 1 1
7 7 1 2 2 2 1 1 2 1
8 8 2 1 1 2 1 3 2 1
9 9 2 1 1 1 1 2 2 1
10 10 2 1 1 1 1 3 1 1
11 11 2 2 2 2 1 2 1 1
12 12 2 1 1 1 1 3 2 1
13 13 2 1 1 1 1 3 2 1
14 14 2 2 1 1 1 2 2 1
15 15 2 1 1 1 1 1 1 1
16 16 1 2 2 1 1 1 1 1
17 17 1 1 1 1 1 3 2 1
18 18 1 1 2 2 1 2 1 1
19 19 2 2 2 1 1 2 2 1
20 20 1 2 2 1 1 1 1 1
21 21 2 1 1 1 1 2 1 1
22 22 2 1 1 1 1 1 1 1
23 23 2 1 1 1 1 1 2 1
24 24 2 1 1 1 1 3 1 1
25 25 2 1 1 1 1 1 2 1
26 26 2 1 1 1 1 3 1 1
27 27 2 1 1 1 1 1 2 1
28 28 2 1 1 1 1 2 1 1
29 29 2 1 1 1 1 3 1 1
30 30 2 1 1 1 1 3 2 2
31 31 2 1 1 1 1 1 1 1
32 32 2 1 1 1 1 1 1 1
33 33 2 1 1 1 1 3 1 1
34 34 2 2 1 1 1 3 1 1
35 35 2 1 1 1 1 3 1 1
Menggantung Pakaian Setela kode kondisi lantai rumah prekuensi persentase
1 1 licin
1 2 tidak licin
1 jumlah
1
1 kode kondisi penataan rumah prekuensi persentase
1 1 rapi
1 2 berantakan
1 jumlah
1
1 kode kebersihan rumah prekuensi persentase
1 1 bersih
1 2 tidak bersih
1 jumlah
1
1 kode keadaan ventilasi rumah prekuensi persentase
1 1 cukup
1 2 kurang
1 jumlah

kode keadan membersihkan rumah prekuensi persentase

1 setiap hari
2 3 hari sehari
3 jika kotor
jumlah

kode pemanfaatan perkarangan rumah prekuensi persentase

1 ditanami sayur-sayuran
1 2 di tanami buah-buahan
2 3 tidak ditanami
2 jumlah
2
1 kode mengelola sayuran prekuensi persentase
2 1 dipotong baru dicuci
2 2 dicuci baru dipotong
1 jumlah

kode cara menyajikan makanan prekuensi persentase

1 tertutup
2 terbuka
jumlah

kode kebiasaan mengantung pakaian prekuensi persentase

1 ya
2 tidak
jumlah
 Data Penyakit ISPA
No No ResponAdakah keluarga yang mengalami batukBila
p Ada, Apakah disertaPenangan keluarga terhdap keluarga mende kode
1 1 2 1
2 2 1 2 2 2
3 3 2 jumlah
4 4 2
5 5 2
6 6 2 kode
7 7 2 1
8 8 2 2
9 9 2 jumlah
10 10 2
11 11 2
12 12 2 kode
13 13 2 1
14 14 2 2
15 15 1 1 4 3
16 16 2 4
17 17 2 jumlah
18 18 2
19 19 1 1 2
20 20 2
21 21 1 2 4
22 22 1 1 4
23 23 2
24 24 2
25 25 2
26 26 2
27 27 2
28 28 2
29 29 2
30 30 2
31 31 2
32 32 2
33 33 2
34 34 1 1 2
35 35 2
keluarga yang mengalami batu pilek tiga bulan terakhir frekuensi presentasi (%)
ya
tidak

apakah disertai sesak nafas frekuensi presentasi(%)

ya
tidak

penaganan keluarga terhadap menderita ispa frekuensi Persentase (%)

tradisional
membeli obat di warung
dibiarkan sja
pelayanan kesehatan
 DATA PENYAKIT DIARE
No No ResponBerapa Kali mengalami Diare TiApa yang dilakukan keluarga jika menga
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 25
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
IARE
kode berapa kali mengalami diare tiga bulan terakhir frekuensi presentasi (%)
1 1 kali
2 2-3 kali
3 4-5 kali
4 lebih dari 5 kali
jumlah

kode Apa yang dilakukan keluarga jika mengalami diare frekuensi presentasi (%)
1 didiamkan saja
2 memberikan oralit
3 membawa kepelayanan kesehatan
4 memberikan obat tradisional
jumlah
 DATA KELUARGA YANG MENGALAMI DEMAM BERDARAH
No No RespoAdakah keluarga yang mengalami DBD
Berapa Kali bak penampung
Kebiasaan TiduTindakan Penceg kebiasaan di rumah
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
MI DEMAM BERDARAH
Adakah
kode keluarga yang mengalami DBD Tiga Bulan Terakhir
frekuensi presentase( %)
1 ya
2 tidak
jumlah

kode Berapa Kali bak penampungan air dikuras frekuensi presentase( %)

1 1 kali seminggu
2 bila sudah kotor
3 2 kali seminggu
4 sebulan sekali
jumlah

kode Kebiasaan Tidur Siang frekuensi presentase( %)

1 memakai kelambu
2 memakai obat nyamuk
3 memakai selimut
4 tidak memakai baju
jumlah

kode Tindakan Pencegahan DBD frekuensi presentase( %)

1 3M
2 memelihara iwak tampalo
3 tidak ada karena tidak tahu pencegahanya
4 Abate
5 menyemprot nyamuk
Jumlah

kode kebiasaan di rumah frekuensi presentase( %)

 menggantung baju
1 Ya
2 Tidak
jumlah
mengubur kaleng/botol bekas
1 Ya
2 Tidak
jumlah
Membiarkan Air Menggenang
1 ya
2 tidak
jumlah
 DATA KELUARGA YANG MENGALAMI PENYAKIT KULIT
No No Resp Adakah keluarga yang mengal Kebiasaan mengganti pak kode
Kebiasaan MandApakah Memakai Skebiasaan memakai hand
1 1 1
2 2 2
3 3 jumlah
4 4
5 5 kode
6 6 1
7 7 2
8 8 3
9 9 4
10 10 jumlah
11 11
12 12
13 13 kode
14 14 1
15 15 2
16 16 3
17 17 jumlah
18 18
19 19
20 20 kode
21 21 1
22 22 2
23 23 jumlah
24 24
25 25
26 26 kode
27 27 1
28 28 2
29 29 3
30 30 jumlah
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
 Adakah keluarga yang mengalami Penyakit Kulit frekuensi presentase( %)
ya, jenis penyakit kulit
tidak

Kebiasaan Mandi Keluarga frekuensi presentase( %)

1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
kadang-kadang

Apakah Memakai Sabun Mandi frekuensi presentase( %)

ya
kadang-kadang
tidak pernah

kebiasaan memakai handuk setelah mandi frekuensi presentase( %)

satu handuk satu anggota keluarga
satu handuk digunakan bersama-sama oleh lebih dari satu anggota keluarga

Kebiasaan mengganti pakaian dalam sehari frekuensi presentase( %)

1 kali sehari/tidak diganti
2 kali sehari
3 kali sehari
 DATA KELUARGA YANG MENGALAMI PENYAKIT MATA
No No Respo Apakah ada yang mengala
Jika ya, Jeni Penanganan keluarga yang menderita s
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17 1 3 2
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
AMI PENYAKIT MATA
a yang menderita s kode Apakah ada yang mengalami sakit mata frekuensi presentase (%)
1 ya
2 tidak
jumlah

kode Jika ya, Jenisnya? frekuensi presentase (%)

1 rabun senja
2 mata merah
3 lain-lain , sebutkan
jumlah

kode Penanganan keluarga yang menderita sakit mata frekuensi presentase (%)
1 tradisional
2 yankes
3 dibiarkan saja
4 Lain-lain sebutkan
jumlah
 DATA KELUARGA YANG MENGALAMI CACINGAN
No No RespoAdakah keluarga yang mKebiasaan keluarga mengkebiasaan memebrsihkan Kebiasaan
k mencucui tan kebiasaan keluarga memotong
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
ACINGAN
kode Adakah keluarga yang mengalami cacingan frekuensi presentase (%)
1 ya
2 tidak
jumlah

kode Kebiasaan keluarga menggunakan alas kaki frekuensi presentase (%)

1 selalu
2 kadang-kadang
3 tidak pernah
jumlah

kode kebiasaan memebrsihkan kaki sebelum tidur frekuensi presentase (%)

1 selalu
2 kadang-kadang
3 tidak pernah
jumlah

kode Kebiasaan mencucui tangan sebelum makan frekuensi presentase (%)

1 selalu
2 kadang-kadang
3 tidak pernah
jumlah

kode kebiasaan keluarga memotong kuku frekuensi presentase (%)

1 Rutin 1 minggu sekali
2 membiarkan kuku panjang
3 kadang-kadang saat menganggu
 4 tidak pernah
jumlah
 DATA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TATANAN RUMAH TANGGA
No No Respon saat persalinan keluarga dibantu oleh keluarga memeberikan bayi Asi eksklusif sakeluarga menggunakan ja melakukan penimbangan pada bayi kode
1 1 1 1 1 1 1
2 2 1 1 1 1 2
3 3 1 2 1 1 3
4 4 1 2 1 1 jumlah
5 5 1 1 1 1
6 6 2 2 1 1
7 7 1 2 1 1 kode
8 8 1 2 1 1 1
9 9 1 1 1 1 2
10 10 1 1 1 1 3
11 11 1 1 2 1 jumlah
12 12 2 1 2 1
13 13 2 1 2 1
14 14 2 2 2 1 kode
15 15 2 2 2 1 1
16 16 2 2 2 1 2
17 17 1 1 1 1 3
18 18 1 1 1 1 jumlah
19 19 2 2 1 1
20 20 1 2 2 1 kode
21 21 1 1 1 1 1
22 22 1 1 1 1 2
23 23 1 2 1 1 3
24 24 1 1 1 1 jumlah
25 25 1 1 1 1
26 26 1 1 1 1
27 27 1 1 1 1
28 28 1 1 1 2
29 29 1 1 1 1
30 30 1 1 1 1
31 31 1 1 1 1
32 32 1 1 1 1
33 33 1 1 1 1
34 34 1 1 1 1
35 35 1 1 1 1
TANAN RUMAH TANGGA
saat persalinan keluarga dibantu oleh tenaga kesehatan?
frekuensi presentase ( %)
ya
tidak
lain-lain, sebutkan

eluarga memeberikan bayi Asi eksklusif sampai usia

frekuensi
6 bulan?presentase ( %)
ya
tidak
lain-lain sebutkan

keluarga menggunakan jamban sehat?frekuensi presentase ( %)

ya
tidak
lain-lain sebutkan

melakukan penimbangan pada bayi tiap bulan

frekuensi presentase ( %)
ya
tidak
lain-lain sebutkan
 DATA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TATNAN RUMAH TANGGA
No No Respondmenggunakan air bermakan buah dan sayur tia
mencuci tangan degan air dmelakukan aktifitas seti
1 1 1 2 2 1
2 2 1 1 1 1
3 3 1 2 2 1
4 4 1 2 2 1
5 5 1 2 1 1
6 6 1 2 2 1
7 7 1 2 2 1
8 8 1 2 2 1
9 9 1 2 2 1
10 10 1 2 2 1
11 11 1 2 2 1
12 12 1 1 2 1
13 13 1 1 2 1
14 14 1 2 2 1
15 15 1 2 2 1
16 16 1 1 2 1
17 17 1 1 1 1
18 18 1 2 2 1
19 19 1 2 1 1
20 20 1 1 2 1
21 21 1 2 1 1
22 22 1 2 1 1
23 23 1 2 2 1
24 24 1 1 1 1
25 25 1 2 2 1
26 26 1 1 1 1
27 27 1 2 1 1
28 28 1 1 1 1
29 29 1 1 1 1
30 30 1 2 2 1
31 31 1 1 2 1
32 32 1 1 1 1
33 33 1 1 1 1
34 34 1 1 1 1
35 35 1 1 1 1
) TATNAN RUMAH TANGGA
aktif memberantas jentik tidak merokok dalam rum kode menggunakan air bersih frekuensi
1 1 1 ya
1 1 2 tidak
1 1 3 lain-lain, sebutkan
1 2 jumlah
1 1
2 1
2 1 kode makan buah dan sayur tiap hari frekuensi
1 1 1 ya
2 1 2 tidak
2 2 3 lain-lain sebutkan
2 2 jumlah
2 1
2 1
1 1 kode mencuci tangan degan air dan sabun frekuensi
1 2 1 ya
2 2 2 tidak
1 2 3 lain-lain sebutkan
1 1 jumlah
1 2
2 2
1 2 kode melakukan aktifitas setiap hari frekuensi
2 2 1 ya
1 2 2 tidak
2 1 3 lain-lainsebutkan
1 2 jumlah
2 1
1 2
2 1 kode aktif memberantas jentik nyamuk frekuensi
1 2 1 ya
1 2 2 tidak
1 2 3 lain-lain sebutkan
1 2 jumlah
1 2
1 2
1 2 kode tidak merokok dalam rumah frekuensi
1 ya
2 tidak
3 lain-lain, sebutkan
jumlah
presentase (%)

presentase (%)

presentase (%)

presentase (%)

presentase (%)

presentase (%)