PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG

Jalan Rumah Sakit Nomor 1, Cianjur, 43216
Telepon (0263) 261026, Faksimile (0263) 284277
E-mail : rsudkabcianjur@gmail.com

KELENGKAPAN DATA

I. DATA ADMINISTRASI

A. Data Perusahaan

1 Nama Perusahaan CV. TRI MULTI MANUNGGAL

2 Alamat Kantor Jalan JL. BOJONG RAYA NO. 47 HOLIS
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Kota BANDUNG Kode Pos:
Provinsi JAWA BARAT
Nomor telepon Fax
Email
website
3 Contact Person Nama
Nomor telepon
Nomor fax
Nomer HP
Email
4 Akta Pendirian No
Tanggal
Nama & domisili
notaris

5 Pengesahaan akta No.

pendirian/ badan Tanggal
hukum dari instansi Nama instansi yang
yang berwenang menerbitkan

6 Akta Perubahan No
Terakhir Tanggal
Nama & domisili
notaris
7 Pengesahaan akta No
perubahan terakhir / Tanggal
badan hukum dari Nama instansi yang
instansi yang menerbitkan
berwenang

8 Surat Keterangan No
Domisili Perusahaan Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
9 NPWP No.
 10 Surat Izin Tempat No
Usaha (SITU) *) Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan

11 Tanda Daftar No
Perusahaan (TDP) *) Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan

12 Izin Gangguan (HO) *) No

Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan

13 Izin Mendirikan No
Bangunan Kantor Tanggal
(IMB) *) Nama instansi yang
menerbitkan

B. Data Manajemen

1. Direksi

1.1 Direktur Utama Nama

Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Pendidikan
Telepon Kantor

Fax
Email
1.2 Direktur Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Pendidikan
Telepon Kantor

Fax
Email
 2. Komisaris

2.1 Komisaris Nama

Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Pendidikan
Telepon Kantor
Fax
Email
2.2 Komisaris...... Nama
(apabila komisaris lebih Tempat/tanggal lahir
dari satu agar Kewarganegaraan
ditambahkan datanya) Pendidikan
Telepon Kantor

Fax
Email

Yang diperiksa Bandung, Mei 2017

Yang memeriksa,

( __________________ ) SUKMARA, S.H.

NIP. 19800913201606140