Nomor : IS lPODSI-SmlIDfitrZ0IT $umedang, 24 Oktohen 2017

Lampirrur : 1 (satu) Kepada Yth :

Perihsl : Permohon&n Ijim Dispensasi"

di-

Salam Olahraga,
Sehubungan dengan penyelenggaman Babak Kualifikasi Pekan Olahraga Daerah @K
PORDA) ke KII Tahun 2018 Cabor Dayung yang akan berlangsung mulai tanggal 25 Oktober s/d
05 Nopembet 2Ol7 di Cipule - Karawang, maka dengan ini kami memohon ijin/dispe,rmsi kepada
siswa/mahasisura"karyawa#pegawai daxi dinas/instansillembaga yang Bapal/Ibu pimpin. Adapun
yang bersangkutan adalah :
t{ama
NIM/h'ITSN
Untuk dryat ****o G**'ai r.*J;G;ffi;nm"iur *." cabanrs orahraga
Dayung"
Dexnikian, et&s ljin dan kerjasaulanya karmi ucapkan terimakesih.

! Pengkah Sunredang
9" Ketua,

P(,PII
Flffi68fiI'Sfidil4y tra pa ptir, S,Fd.L".]VI,M

Tembu$an :
1. Orang tua atlet yang bersangkutam"
2, Arslp"
 DAFIAR ATTET DAYUNG
PODSI CAtsANG ]ffitsUPATEN SUMEDANG

NO NAMA TEMPATTANGGAL IAHIR

T Belila lullasaril Banduftg, 14 lull 1999
2 Putrt Dlan Hardlanl Banduftgo t4 luli 1999
3 Llna Valentlanl Sur'rledoftgo 14 Februarl 1999
4 AngeXlna Tantorney Jakarta, Zq luni 2001
5 Anisa Erika Aprlianl Bandung 16 April 1999
6 Febrianti Kusurna Wardani Banduh[N, 10 Februari 1996
7 Ayu dwir Jayati Sukabumi, 2 September 1996
B Rlzqiia Nablla Resnranda Sumedang, B luli 1996
I Rosa Saefl Yusuf Albanah Sumedaftg, 19 Agustus 1996
10 Dea Maarif Kuningoil, 12 ft{aret 1996
11 Firdauslyah tsandurle, t6 Aqustus 1999
\2 Annlsa Septl Maullda Subang, 23 Septemher 1999
13 Rantl Humayrah Bekasi, 15 Oktoher 1999
T4 Ujang Insan Nugraha Sunnedtsffig, 5 Februart 1998
15 Muharlrrnad Zakaria Banduilg, 11 Maret 1998
16 Fauzi Maulana Bandur?g, 6 Olftober 1996
L7 M. Rlzqla H Ghlfari BanduftEtr, 17 Aprll tS99
TB Febrianda Mentok, 16 Fehruari 1996
19 Jhon Andre Ginting Kebayaken, g Mei 1997
2S Nanda Arlef Gunaulan Cireboiln 28 luni 1996
7L Adi Gustlra Ismail Banduftg, 13 November t99B
22 Kiki Rizkiano tselltung, 15 Mei 1998
23 Mochanrad Rizal Roryadi Banduftg, 2 luni 1998
24 Iman Cahyana Banduilg, 5 Februaril9gg
25 Yoga Firdaus Indramayu, 28 Agustus 1997

Sumeddrlg, OkEober 2017

Kabupaten Sumedang

H.