FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama mahasiswa :

Nim :

tempat praktek :

Tanggal dan jam pengkajian :

I. Pengkajian
A. Identitas pasien
Nama klien :
No rekam medis :
Tanggal lahir/ umur :
Jenis kelamin :
Nama ayah :
Nama ibu :
Pekerjaan ayah :
Pekerjaan ibu :
Alamat :
No telp/hp :
Suku bangsa :
Agama :
Pendidikan terakhir ortu
Ayah :
Ibu :
Golongan darah ibu :
Golongan darah ayah:
Diagnosa medis :
Hari rawatan ke :

B. Riwayat kehamilan dan persalinan

Prenatal
Apakah ibu rutin melakukan prenatal care/ pemeriksaan kehamilan ?
Bagaimana masalah dalam kehamilan
Natal
Berat badan waktu lahir
Tinggi badan
Bagaimana masalah waktu persalinan
Post natal
Apakah ibu rutin melakukan post natal care ?
Apakah ada masalah pada saat pasca persalinan ?
C. Riwayat kesehatan dahulu
Penyakit yang dialami selamanya
Apakah pernah dirawat di rumah sakit
Kalau ya kapan?
Berapa lama?
Masalah apa?
 Apakah pernah mengalami tndakan pembedahan/ operasi?
Kalau iya kapan ?
Jenis pembedahan ?
Apakah pernah mengalami kecelakaan/ trauma
Kalau iya kapan ?
Jenis kecelakaan ?
Apakah alergi terhadap obat-obatan ?
Kalau ya, jenis obat yang sensitif ?
Kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sebelum makan
Imunisasi
Apakah telah di imunisasi lengkap ?
Jenis imunisasi yang telah didapatkan

D. Riwayat keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit menular dalam
2 minggu terakhir / penyakit turunan ?
Ya/tidak
Kalau ya jenis penyakit apa yang diderita ?
Demam berdarah/ tbc/ hepatitis a/ typus/ diabetes mellitus/ dll
Genogram

E. Riwayat sosial
o Yang mengasuh
o Hubungan dengan anggota Keluarga
o Hubungan dengan teman sebaya
o Pembawaan anak secara umum

F. Riwayat penyakit menular dilingkungan

o Keadaan lingkungan tempat tinggal
o Keadaan penyakit menular disekitar lingkungan tempat tinggal dalam 2
minggu terakhir
o Sumber air minum
o Sumber air bersih

G. Kebutuhan dasar
o Makanan yang disukai/ tdk disukai
o Selera makan saat dirawat
o Pola makan /minum saaat dirawat (jam )
o Rekomendasi oleh paramedis / ahli gizi
o Alergi terhadap makanan
o Polatidur
Kebiasaan sebelum tidur ( perlu mainan, diberikan cerita, benda
yang dibawa tidur dll)
Jam tidur malam
Apakah sudah tidur siang
Jam siang tidur siang
Pola tidur selama dirawat ( terganggu / tdk terganggu)
 o Eliminasi
a. Urin
Warna frekuensi BAK jumlah urin/24 jam cc aroma
pola urinasi ( normal/ urgensi/ poliuria/ disuria/ anoria/
oliguria) , masalah urinasi (nokturia/ enuresis/ hematuria/
retensi urin/ inkontinensia urin ).
b. Feses
Konsistensi warna frekuensi BAB/ 24 jam
kesimpulan: normal / melena/ obstipasi/
konstipasi

o Aktivitas bermain sebelum sakit

Senang bermain dengan kelompok ?
Senang bermain sendiri ?

H. Keadaan kesehatan sekarang

Keadaan umum dengan GCS ( E M V ).
Tingkat kesadaran :
Alasan masuk RS/ kunjungan ke poliklinik
Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama
Diagnosa medis
Tindakan operasi/ prosedur yang dialami
Obat-obatan yang dipakai saat ini
Status nutrisi saat ini ( sertakan lampiran grafik NHCS)
Status balance cairan
Kesimpulan :
Aktivitas selama sakit
Hasil laboratorium ( sertakan tanggal dan nilai normal )

Hasil pemeriksaan Rentang nilai normal Analisa / kesan

Hasil pemeriksaan penunjang

Lain lain
I. Pemeriksaan fisik
Data umum :
 Berat badan
Tinggi badan
a. Wajah : presentasi wajah khas kelainan trisomi ( ),
nicrognathia ( ), moonface ( ), facies cooley ( ),
butterfly rash (), chovstek sign ( ).
b. Kapala : bentuk kepala ( normal/ mikrocephali/ anensephali/
hidrosephalus, jarak sutura ( normal/ melebar), fontanel mayor
( tegang/ menonjol/cekung), crackpot sign( ), lingkar kepala
cm
c. Mata : cekung/ tidak cekung( ), pupil ( ),
nystagmus ( ), jarak 2 epikantus ( ), pipil isokor/unisokor
( ), diameter pupil ( / ), bitot spot ( ),
edem palpebra ( ), sunset eyes( ), konjungtiva (enemis/
non enemis), sklera (ikterik/ tidak ekterik), leukokoria ( ),
eksoftalmus( ), reflek cahaya ( ), sekret mata( ).
d. Telinga: serumen ( ), tinitus ( ), sekresi cairan ( );
aroma ( ), otoria ( ).
e. Hidung : nafas cuping hidung(), sekret ( ) (serous/
mukus/ purulen/ mukopurulen/ darah ), epitaksis ( ),
pengunaan NGT ( ), pengunaan oksigenasi ( ), jenis
masker ( ), aliran O2 ( lt/ menit)
f. Mulut : tidak ada celah pada maxilaris atau palatum/
labioskizis/ labio-palatoskizis, membran mukosa bibir ( ),
coryzae ( ), perdarahan gusi ( ), keadaan lidah (lidah
kotor/ lidah berwarna pink/ hiperemis/ lidah tremor), sputum (
) warna ( ), SELAPUT PUTIH PADA UVULA (
), Tonsil, (T /T ), faring hiperemmis/
tidak hiperemis, terpasang alat bantu ventilasi mekanik ( )
CPAP ( ) FiO2 PO2
g. Leher : JVP (sukar dinilai/ cm H2O), pembesaran kelenjar
getah bening ( ), pembesaran kelenjar tiroid (
), bull neck ( )
h. Dada : bentuk dada ( normochest/ pigeon chest/ barrel chest/
funnel chest/ flat chest )
Paru- paru :
I : karakteristik pernapasan ( normal/ cheyne
stokes/ kussmaul/ apneustik / apnea/
orthopnea), pergerakan rongga torak ( simetris/
 tidak simetris), retraksi dinding dada ( ),
jenis retraksi (suprasternal/ intercostal/
subcostal)
Pal :vocal fremitus sinistra meningkat / menurun,
vocal fremitus dextra meningkat/ menurun
Per : sonor ( sinistra dextra)/ hipersonor
(sinistra dextra)
Aus : vesikuler ( / ), bronchovesiculer ( /
), whezing ( / ), ronchi ( /
) basah / kering/ halus (krekels)pada
lapang paru/ kasar , suara nfas
( paten/ gurgling/ stridor)
Jantung
I : ictus cordis terlihat/ tidak terlihat
Pal :impuls apex ( ) pada RIC
, Trill ( )
Per : pekak pada batas jantung dibatas kiri
batas kanan
Aus : bunyi jantung normal/ tidak normal (murmur/
gallop)
i. Abdomen
insp : dinding abdomen kiri kanan, datar( ),
distensi abdomen ( ), puddle sign ( ),
asites ( ), meteorismus ( ),
venektasi ( ), bengkak ( ), ostomi ( ),
jenis stoma
aus : bisig usus ( kali/ menit), borborygmi (
)

per : dullness ( ), tympani ( ), pekak ( ),

shifting dullness ( )
pal : hepatomegali ( ), splenomegali ( ),
nyeri tekan/ nyeri lepas/ nyeri diffus ( )
pada titik Mc Burney/ kuadran turgor
( bsik/ jelek), tonus otot perut (norml/
meningkat ), tes undulasi pada ascites (
)
j. Punggung : postur spine ( normal/ skeliosis/ kifosis/
lordosis), spins bifida ( ), dekubitus ( ) lebar luka ( ),
 panjang luka ( ), dalam luka ( ), ada/ tidak ada
pus/ eksudat/ transudat/ nekrosis
k. Ekstremitas : bengkak atau benjolan ( ) pada
udem pretibia/ dorsalis pedis ( / ), athralgia
( ), LLA cm, sianosis perifer ( ), clunbbing finger
( ), koilnikia ( ), akral teraba ( ), CRT
detik, persendian terlihat normal/ tidak normal ( ),
jumlah jari normal/ polidaktili/ sindaktili, tonus otot

l. Genitalia : udem ( ), kebersihan genitalia

, posisi orifisium uretra normal/ tidak normal
( hipospadia/ epispadia)
m. Anus : ada/ atresia ani
n. Integumen
Insp : warna kulit ( ), hidrasi kulit (
), ptekie ( ), ikterik ( ) derajat
pada bagian hematoma
( ) pada , purpura ( )
pada , luka ( ) pada
dengan krakteristik luka
udem ( ),
diaforesis ( )
Palpasi : pitting udema ( ), suhu kulit teraba

Rumple lead ( )
o. Tanda- tanda vital
Tekanan darah :
Nadi :
(karakteristik pulsasi nadi : kuat/ lemah, teratur/ tidak teratur)
Suhu tubuh :
Respirasi rate :
(kharateristik napas : pernapasan torakal/ torako abdominal/
abdominal/ paradoksal, head bubbling )
Pemeriksaan tumbuh kembang ( DDST)
a) kemandirian dan bergaul
b) motorik halus
c) motorik kasar
 d) kognitif dan bahasa
e) informasi lain
pemeriksaan neurologis
pemeriksaan saraf kranialis :
irritable ( ), grunting (merintih) , kejang ( ),
tipe kejang ( tonik/ klonik/ fokal/ grandmall), frekuensi kejang/
24 jam , lama kejang (> 5 menit/< 5 menit)
N. olfaktorius ( )
N. optikus ( )
N. okulomotorius ( )
N.trochlearis ( )
N. trigeminus ( )
N. abdusen ( )
N. facialis ( )
N. vestibulocochlearis( )
N. glosofaringeus ( )
N. vagus ( )
N. aksesorius ( )
N. hipoglosus ( )

Pemeriksaan rangsang meningeal

Kaku kuduk ( ), kernig sign ( ), lsegue sign ( ),
brudzinski 1 ( ), brudzinski 2 ( ) brudzinski 3( ),
brudzinski 4 ( )

p. mental anak
gerakan chorea sydenham( )
lain-lain

q. keadaan psikososial anak dan orang tua / care giver

kemampuan orang tua / care giver untuk bekerja sama
dalam setiap asuhan keperawatan