Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Med

............ ........... ......... .......... ..........

Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) . Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis Visite )
Konsultasi
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
Darah besar, urin lengkap
Masa pembekuan/perdarahan
Gol. Darah
LFT, LDH, GD, Asam urat
USG, CTG
Tindakan Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Sectio Caesaria
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat-obatan - Kedacilin 3 x 1 gr
- Alinamin F 3 x 1 amp
- Methergin 1 amp
- Pronalgest supp
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxycillin 4x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi Minum ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran ) +)
(outcome) Perdarahan ) +)
Syok ) +)
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed consent Kontrol Poliklinik
Varians

Jumah Biaya
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD
. - Utama Bekas SC O 75.7 - Visite & Konsultasi 89.0 da
- IVFD dan Injeksi 99
Nama & Kode Dokter - Penyerta .. .. - Sectio caesaria elektif 74
Verifikasi Keuangan - Komplikasi .. .. Dressing Besar
.................... .. .. Dressing Kecil