RS.

BAPTIS BATU
Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung Junrejo Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911

CLINICAL PATHWAY
Indikasi : No. Rekam Medis :
Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Appendisitis (Tanpa Komplikasi) DPJP :

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
Diagnosis Pemeriksaan dokter
Penunjang diagnosis
1. Laboratorium - Darah Lengkap
- Masa Perdarahan
- Masa Pembekuan
- GDS Atas indikasi / > 40th
2. Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi / > 40th
- USG - Atas indikasi
- Appendicogram - Atas indikasi
- EKG - Atas indikasi / > 40 th
Konsultasi - Dokter Bedah Umum - DPJP
- Dokter Anestesi - Pemeriksaan Pre Operatif
- Dokter Internis - Atas indikasi
- Dokter Lainnya
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian form 2. Rencana therapi
- Lembar edukasi Ditanda-tangani keluarga atau
- Informen concern pasien, dokter, saksi
Tindakan medis dan Appendictomy
jadwal I. Surat pengantar tindakan
- jadwal rencana operasi
- golongan operasi
- jenis anestesi
- biaya
Prosedur administrasi - administrai + keuangan
- pendaftaran ke kamar operasi - Bagian keperawatan
Persiapan Operasi STANDING ORDER
I Perawat 1. Persiapan puasa 6-12 jam
2. Pemasangan IV line Sesuai SOP
3. Pemberian cairan (jenis) dan Sesuai DPJP
jumlah tetesan Pre OP RL 20 tpm
4. Pemberian cairan (jenis) dan
jumlah tetesan Post OP RD5% 20
tpm
5. Pemasangan folley Cateter Sesuai SOP
6. Pemberian obat pre operasi Sesuai SOP pemberian obat inj
- Antibiotik Didahului test alergi intrakutan
ceftriaxone 2 gr 0,1 cc

1
 HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
Pemeriksaan tanda-tanda vital Sesuai SOP
T/N/S/RR/TB/BB
- Memakaikan baju operasi
- Memeriksa kelengkapan surat
o edukasi
o informent concern
o hasil penunjang medis
(EKG, thoraks)
o lab
o adm + keuangan
STANDING ORDER
Therapi 1. Antibiotik Sesuai SOP
Ceftriaxone 2x1 gr IV Disesuaikan dengan yang tersedia
2. Analgetik Bila sakit
Ketorolac 3 x 30 mg IV Disesuaikan dengan yang tersedia
3. Anti mual/muntah Bila mual/muntah
o Ranitidine 2x1 amp IV Disesuaikan dengan yang tersedia

Monitoring
I. Perawat - Pemeriksaan tanda-tanda vital. Post operasi, selanjutnya tiap 12
T/N/S/RR/kesadaran/warna jam atau sesuai kondisi pasien.
kulit
- Produksi urin Setiap jam dalam 12 jam pertama
(urin harus mencapai 30 cc/jam).
- Memantau penutup luka Pemantauan/penilaian post
operasi (saat pemindahan dari operasi, selanjutnya tiap 6 jam.
OK dan selama di perawatan)
- Memantau/menilai bila ada Berkoordinasi dengan dokter
keluhan : ruangan.
o sakit
o mual/muntah
o panas, dll
II. Dokter Ruangan - Memeriksa tanda-tanda vital. Post operasi, selanjutnya setiap
T/N/S/RR/kesadaran hari
- Memeriksa dan menilai bising 6-12 jam post operasi (sampai
usus bising usus +)
- Memeriksa dan menilai
penutup/luka operasi
- Menilai produksi urin
- Memeriksa dan
merekomendasikan bila ada
keluhan :
o mual/muntah
o sakit
o panas, dll
- Monitoring komplikasi operasi
III. DPJP - Edukasi/penjelasan post Dijelaskan dan diisi pada lembar
operasi edukasi dan ditanda-tangani
pasien/keluarga, dokter)
- Memeriksa dan monitoring
semua kondisi dan keluhan
- Monitoring komplikasi
- Perawatan luka operasi
- Kondisi lainnya
Pemberian nutrisi - Diet makan lunak - Pemberian post operasi bila
bising usus + / flatus +
- Pemberian diet disesuaikan
dengan kondisi dan keluhan
pasien post operasi

2
 HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
Persiapan pulang
Edukasi 1. Perawatan luka di rumah
2. Pemberian dan cara minum obat Disesuaikan dengan yang ada dan

keluhan pasien post perawatan
3. Hari kontrol
Out come klinis - Tidak terjadi pemanjangan hari
perawatan
- Pasien pulih dari kondisi post
operasi tanpa mengalami
komplikasi

Batu, .. 2013
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr.......,SpB)