KODE:

KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN

TERHADAP PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
PADA PESERTA PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEWON I BANTUL

1. IDENTITAS PEWANCARA
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :

PENGETAHUAN

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan tanda (x) pada pilihan yang menurut
Anda benar.

1. Persalinan tanpa penyulit/komplikasi cukup ditolong oleh :

a. Dokter umum
b. Dokter spesialis kandungan
c. Bidan
d. Dukun beranak
e. Tidak tau

2. Bayi diberi makanan pendamping ASI pada usia :

a. 1 bulan
b. 4 bulan
c. 6 bulan
d. 8 bulan
e. Tidak tau

3. Pemberian ASI tetap dilanjutkan hingga bayi berusia :

a. 6 bulan
b. 1 tahun
c. 2 tahun
d. 3 tahun
e. Tidak tau
 KODE:

4. Waktu untuk menimbang balita adalah :

a. 1 bulan sekali
b. 2 bulan sekali
c. 3 bulan sekali
d. 6 bulan sekali
e. Tidak tau

5. Syarat syarat air bersih adalah :

a. Tidak berasa
b. Tidak berwarna
c. Tidak berasa dan tidak berwarna
d. Tidak berasa, tidak berwarna, & tidak berbau
e. Tidak tau

6. Mencuci tangan yang baik dengan :

a. Air bersih
b. Air bersih mengalir
c. Air bersih mengalir dan sabun
d. Air sabun
e. Tidak tau

7. Mencuci tangan sebaiknya (pilihan bisa lebih dari satu) :

a. Setelah buang air besar
b. Sebelum berkebun
c. Setelah memegang uang
d. Sebelum menyiapkan makan
e. Sebelum memegang hewan peliharaan
f. Sebelum memberi makan anak
g. Setelah bangun tidur
h. Sebelum makan
i. Sebelum menceboki anak
j. Tidak tau

8. Salah satu syarat jamban sehat adalah tidak mencemari sumber air. Jarak
sumber air dengan septic tank sebaiknya adalah :
a. Minimal 1 meter
b. Minimal 3 meter
c. Minimal 5 meter
d. Minimal 10 meter
e. Tidak tau
 KODE:

9. Salah satu memberantas nyamuk adalah dengan 3M plus, yang dimaksud

3M plus adalah :
a. Menguras tempat penampungan air, menutup tempat penampungan air,
mengubur barang barang bekas, & menghindari gigitan nyamuk
b. Menguras tempat penampungan air, menutup tempat penampungan air,
membuang barang barang bekas, & membakar sampah
c. Menguras tempat penampungan air, membuang barang barang bekas,
menghindari gigitan nyamuk, & memakai kelambu ketika tidur
d. Menutup tempat penampungan air, mengubur barang barang bekas,
memakai kelambu ketika tidur, & memakai obat nyamuk
e. Tidak tau

10. Setiap anggota rumah tangga sebaiknya mengkonsumsi sayur & buah
setiap hari sebanyak :
a. Tidak perlu mengkonsumsi sayur & buah
b. 1 porsi buah & 1 porsi sayur
c. 3 porsi buah & 2 porsi sayur
d. Mengkonsumsi 1 porsi sayur saja
e. Tidak tau

11. Aktivitas fisik sebaiknya dilakukan :

a. 5 menit sehari
b. 10 menit sehari
c. 30 menit sehari
d. 30 menit seminggu
e. Tidak tau

12. Perokok sebaiknya merokok di :

a. Di luar rumah
b. Di dalam kamar
c. Di dalam rumah
d. Dimana saja
e. Tidak tau
 KODE:

SIKAP
Isilah kolom yang sesuai dengan Ibu/Bapak
Keterangan :

SS = Jika Ibu/Bapak Sangat Setuju dengan pernyataan

S = Jika Ibu/Bapak Setuju
TT/R = Jika Ibu/Bapak Tidak Tahu/Ragu
TS = Jika Ibu/Bapak Tidak Setuju
STS = Jika Ibu/Bapak Sangat Tidak Setuju
No Pernyataan SS S TT/R TS STS
1 Menurut Ibu/Bapak persalinan dibantu
dukun beranak
2 Menurut Ibu/Bapak memberikan
makanan tambahan (susu
formula, bubur, pisang) ketika
bayi berusia 4 bulan
3 Menurut Ibu/Bapak berat badan tidak
naik selama 3 bulan berturut
turut merupakan tanda balita
gizi kurang
4 Menurut Ibu/Bapak air hujan
merupakan suatu sumber air
Bersih
5 Menurut Ibu/Bapak cuci tangan tidak
menggunakan sabun
6 Menurut Ibu/Bapak tidak ada
genangan air dilantai jamban
7 Menurut Ibu/Bapak memeriksa tempat
perkembangbiakan nyamuk
(bak mandi, vas bunga, talang
air secara berkala
8 Menurut Ibu/Bapak menggantung
pakaian didalam kamar
9 Menurut Ibu/Bapak ciri ciri sayur
dan buah yang baik yaitu ada
sedikit lubang bekas dimakan
ulat dan tetap segar
10 Menurut Ibu/Bapak tidak melakukan
aktivitas fisik dapat
mengganggu kesehatan
11 Menurut Ibu/Bapak anggota keluarga
sebaiknya tidak merokok
12 Menurut Ibu/Bapak perokok pasif
lebih beresiko terkena penyakit
daripada perokok aktif
 KODE:

TINDAKAN HIDUP BERSIH DAN SEHAT

Isilah kolom yang paling sesuai dengan yang Ibu/Bapak lakukan sehari
hari.
Keterangan :
Ya = Jika Ibu/Bapak selalu melakukannya.
Tidak = Jika Ibu/Bapak tidak melakukan sama sekali

No Pertanyaan Ya Tdk
1 Apakah Ibu/Bapak selalu ke bidan untuk
Pertolongan persalinan ?
2 Apakah Ibu/Bapak memberikan makanan
tambahan (susu formula, bubur, pisang)
ketika bayi berusia 6 bulan ?
3 Apakah Ibu memberikan ASI pada anak
terakhir hingga usia 2 tahun
4 Apakah Ibu/Bapak selalu menimbangkan balita
setiap bulan?
5 Apakah Ibu/Bapak mencuci
peralatanmakan/buah dengan air
kali/sungai ?
6 Apakah Ibu/Bapak tidak PAM/sumur pompa/ air
gallon untuk masak dan minum ?
7 Apakah Ibu/Bapak cuci tangan memakai sabun
sebelum makan ?
8 Apakah setelah buang air besar Ibu/Bapak selalu
mencuci tangan memakai sabun ?
9 Apakah Ibu/Bapak Buang Air Besar/Kecil di
WC/jamban keluarga (sendiri) yang
menggunakan septic tank & leher
angsa/toilet)?

10 Apakah Ibu/Bapak makan buah dan sayur setiap

hari ?
11 Apakah Ibu/Bapak berolahraga / aktifitas fisik
setiap hari?
12 Apakah Ibu/Bapak melakukan aktifitas fisik
minimal 30 menit dalam sehari ?
13 Apakah Ibu/Bapak menguras dan menyikat
tempat penampungan air secara rutin ?
14 Apakah Ibu/Bapak membakar sampah/barang
barang bekas ?