Anda di halaman 1dari 1

Form Pemas-4a

FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kanit Pemasaran :


Tgl. Tgl. Tgl.

BNI/BRI/BTN - 88888 900 80034340


Kode Badan Usaha/Badan Hukum No. Virtual
: 80034340 :
Lainnya Account MANDIRI - 89888 900 80034340

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA


Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : PT. AA BERSAUDARA

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Jl. DESA NGUNANG NO. 201/II

Kelurahan : NGUNANG Kecamatan : SANGA DESA

Kab./Kota : KAB. MUSI BANYUASIN Kode Pos : 30759

Telepon : 07115730270 Faksmili :

Email : pt.aa_bersaudara@rocketmail.com

Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : X Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya

Bentuk Badan Hukum : X PT CV UD Koperasi Yayasan Lainnya

Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta ,MOU, dll) : 11606200183003111

Jenis Usaha Utama : Konstruksi

NPWP Badan/Perorangan : 014834238314000

Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum : HERMAN, SP


Lainnya

Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum : X Swasta Nasional BUMN Koperasi Join Venture Lainnya
Lainnya

Swasta Asing BUMD Yayasan

Jenis Usaha : Konstruksi Gedung

Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 42919

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap : TARIQ AL AZIZ

Jabatan : DIREKTUR

Telepon : 07115730270 Ext : :

Handphone : 081273846049 Email : : pt.aa_bersaudara@rocketmail.com

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak : 07 Desember 2017

Jumlah Tenaga Kerja : 1 Orang

Jumlah Keluarga : 2 Orang

Total Tenaga Kerja dan Keluarga : 3 Orang

PENGIRIMAN TAGIHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Pengiriman Tagihan Iuran Melalui : X Email SMS Surat

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

............................,....................................................

Kepala Cabang Utama/ Cabang Pimpinan/Direktur .......................................................

(*)

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

Catatan :
(*) Diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
(**) Lainnya agar disebutkan