ISLAMIC SOCIOPRENEUR

DEVELOPMENT PROGRAM
LAZNAS BSM
2017

Nama

Universitas

Fakultas

Departemen

Angkatan

Kode: PBM/2017

Islamic Sociopreneur Development Program Laznas BSM Umat | 0

 FORMULIR BEASISWA
ISLAMIC SOCIOPRENEUR
DEVELOPMENT PROGRAM
LAZNAS BSM
TAHUN 2017

*) Checklist pada salah satu sesuai dengan pilihan beasiswa

A. DATA PRIBADI
Nama lengkap
Nama panggilan Pas Foto
Agama berwarna uk.
3 x 4 cm
Jenis kelamin
Tempat & tanggal lahir
Anak ke dari bersaudara
Tinggi & berat badan
Alamat saat ini dan kodepos
Alamat sesuai KTP
Email
Alamat Blog Pribadi (jika ada)
Facebook
Twitter
Telepon
HP

B. DATA PERGURUAN TINGGI

PerguruanTinggi
Fakultas
Departemen/Jurusan & Prodi
Angkatan (Tahun)
Nomor Induk Mahasiswa

Islamic Sociopreneur Development Program Laznas BSM Umat | 1

 C. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
Tempat & tanggal lahir/umur
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Jabatan
Penghasilan per bulan

Alamat saat ini dan kodepos

Nomor telepon/HP
Email
Nama Ibu
Tempat & tanggal lahir/umur
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Jabatan
Penghasilan per bulan

Alamat saat ini dan kodepos

Nomor telepon/HP
Email

D. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

SD
Alamat
Masuk tahun Lulus tahun
Nilai saat Lulus
Prestasi terbaik yang 1
pernah dicapai
2
(deskripsi, tahun)
3
SMP
Alamat
Masuk tahun Lulus tahun
Nilai saat Lulus
Prestasi terbaik yang 1
pernah dicapai
2
(deskripsi, tahun)
3
Islamic Sociopreneur Development Program Laznas BSM Umat | 2
SMA
Alamat
Masuk tahun Lulus tahun
Nilai saat Lulus
Prestasi terbaik yang 1
pernah dicapai
2
(deskripsi, tahun)
3
Organisasi yang pernah 1
diikuti (nama, jabatan,
2
tahun)
3

E. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

Lembaga (lokasi) Materi Pendidikan Waktu Pendidikan Nilai/Prestasi (jikaada)

F. DATA AKADEMIK
IP SMT 1 IP SMT 2 IP SMT 3 IP SMT 4
IP SMT 5 IP SMT 6 IP SMT 7 IP SMT 8
IPK Sampai semester ke:
Prestasi terbaik 1
(deskripsi, tahun) 2
3
4
5
Skor TOEFL/setara
Keahlian/ketrampilan 1
khusus 2
3
4
5
Hobi yang ditekuni 1
2
Islamic Sociopreneur Development Program Laznas BSM Umat | 3
 3
4
5
Hafalan Al-Quran Juz

G. DATA USAHA
No Nama Usaha/Jenis Lama Usaha Omset Keuntungan
1
2
3
4
5

H. DATA KEORGANISASI & KEPANITIAAN

Organisasi (nama, 1
jabatan, tahun) 2
3
4
5
Kepanitiaan 1
(nama, jabatan, 2
tahun)
3
4
5

I. DATA AKTIVITAS SOSIAL

Aktivitas Sosial 1
(Nama, Tahun, 2
Wilayah, Peran)
3
4
5

J. DATA KONDISI RUMAH

Kepemilikan 1). Sendiri; 2). Sewa Tahunan; 3). Sewa Bulanan; 4).

Islamic Sociopreneur Development Program Laznas BSM Umat | 4

 Menumpang; 5). Tidak Memiliki
Tahun Perolehan
Sumber Listrik 1). PLN; 2). Genset/Mandiri; 3). Tenaga Surya; 4).
PLN & Genset; 5). Tidak Ada Sumber Listrik
Daya Listrik
Luas Bangunan/Luas Tanah
Jumlah Penghuni
Bahan Atap 1). Genteng Beton; 2). Genteng Tanah Liat; 3). Asbes;
4). Seng; 5). Jerami/sejenisnya; 6). Terpal
Bahan Lantai 1). Marmer; 2). Keramik; 3). Ubin/Cor
Semen/Plester; 4). Panggung dari kayu; 5). Tanah
Bahan Dinding/Tembok 1). Marmer; 2). Bata/Batako; 3). Seng/Teriplek; 4).
Kayu; 5). Bilik/Gedek
Mandi Cuci Kakus/MCK 1). Milik sendiri dalam rumah; 2). Milik sendiri di
luar rumah; 3). MCK Umum; 4). Sungai;
Sumber Air 1). PDAM; 2). Sumur/Ledeng; 3). Sungai; 4). Tidak
Punya

K. DATA KONDISI EKONOMI KELUARGA

Penghasilan Ayah Rp
Penghasilan Ibu Rp
Hutang kepada pihak lain Rp
Cicilan hutang perbulan Rp
Piutang kepada pihak lain Rp
Cicilan piutang dibayar perbulan Rp
Tabungan keluarga Rp

L. DATA KONDISI KESEHATAN

Penyakit yang 1
pernah diderita 2
3
4
5
Penyakit yang 1
sedang diderita 2
3

Islamic Sociopreneur Development Program Laznas BSM Umat | 5

 4
5
Kondisi kesehatan
secara umum

M. INFORMASI BEASISWA LAIN

Beasiswa yang pernah diterima:
Nama Institusi Pemberi Periode Jumlah Beasiswa diterima Kewajiban/ikatan
Beasiswa setiap bulan

......................................./...................................................
Orangtua / Wali Calon Peserta Petugas LAZNAS BSM

(.........................................) (.........................................) (.........................................)

Islamic Sociopreneur Development Program Laznas BSM Umat | 6