ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK IBU S

DI PANTI WERDHA SUKMA RAHARJA BOGOR

A. PENGKAJIAN

1. 1. Identitas Klien

1. Nama : Ibu S
2. Umur : 67 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku : Jawa
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Status Perkawinan : Belum menikah
8. Tanggal Pengkajian : 9 Juni 2007
9. Alamat : Jakarta

2. Status Kesehatan Saat ini Ibu S mengeluh pusing sejak pagi. Sakit kepalanya
berdenyut-denyut. Pusing semakin dirasakan jika Ibu S berjalan dan berkurang
jika istirahat. Kadang Ibu S merasakan ada yang kaku di lehernya. Ibu S
mengatakan kurang paham mengenai penyakit hipertensi 3. Riwayat Kesehatan
Dahulu Ibu S mengatakan beberapa tahun yang lalu pernah mengalami sakit
jantung dan berobat ke rumah sakit. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu S
mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit gula. Ibu S
mengatakan ayahnya menderita penyakit tekanan darah tinggi. 5. Pemeriksaan
Tanda-tanda Vital

1. Tekanan darah : 160/110 mmHg

2. Nadi : 84 kali/menit
3. Suhu : 36.6 oC
4. Respirasi : 20 kali/menit
5. Berat badan : 40 kg

6. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum

Keadaan Ibu S tampak sedikit lemah. Ketika berjalan tampak memegangi
penghuni panti lainnya agar tidak jatuh. b. Kepala, wajah, mata, leher

Kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tampak beruban
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening
Hidung tampak simetris, tidak tampak ada cairan berlebih

c. Sistem pernapasan
Bentuk thorax normal, tidak tampak ada retraksi intercostal, vocal premitus
merata di semua lapang paru, perkusi terdengar sonor, auskultasi terdengar
vesikular d. Sistem kardiovaskuler
Auskultasi tidak terdengar murmur e. Sistem urinaria Ibu S BAK 2-3 kali sehari,
tidak sakit saat BAK dan lancar. f. Sistem muskulosceletal
Kedua kaki Ibu S tampak sejajar dan sama besar dan panjang. Tidak tampak
adanya kifosis dan scoliosis. Kemampuan mengubah posisi baik, kekuatan otot
tangan pada saat meremas agak lemah. g. Sistem syaraf pusat

Nervus I (Olfactorius) : Ibu S dapat membedakan bau dari minyak kayu

putih dan minyak wangi/parfum.
Nervus II (Opticus) : Ibu S sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang
dan benda-benda yang kecil, tapi Ibu S tidak menggunakan bantuan
kacamata.

Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen)

Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat
merasakan goresan kapas pada pipi kanan.
Nervus VII (Facialis) : Ibu S dapat, menggerakan alis dan mengerutkan
dahi
Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan baik
Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik
Nervus XI (Accesorius) : Ibu S dapat menggerakkan kedua bahunya dan
menggerakkan kepalanya
Nervus XII : Ibu S dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik

h. Sistem endokrin Ibu S mengatakan tidak mempunyai penyakit gula dan

gondok. i. Sistem reproduksi Ibu S mengatakan belum menikah j. Sistem
integument Kulit tampak keriput, warna kulit sawo matang, tidak tampak ada lesi,
elastisitas kulit berkuang. 7. Pengkajian Psikososial & Spiritual a. Psikososial
Ibu S mengatakan dapat bersosialisasi dengan penghuni panti lainnya, karena
dengan bersosialisasi dapat membina hubungan yang baik dengan orang lain.
Status emosi Ibu S stabil dan kooperatif saat diajak bicara. b. Spiritual Ibu S
mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu. Ibu S memasrahkan
semuanya pada Allah SWT. 8. Pengkajian Fungsional Klien a. Katz index
No. Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan
Sebagian Penuh
1. Mandi a
2. Berpakaian a
3. Ke Kamar Kecil a
4. Berpindah Tempat a
5. BAK/BAB a
6. Makan/Minum a
Ibu S dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau
bantuan aktif dari orang lain. b. Barthel index
No. Kegiatan Dengan Mandiri
Bantuan
1. Makan/Minum 0 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat
0 15
tidur/sebaliknya
3. Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi,
0 5
menyisir rambut)
4 Keluara masuk kamar mandi (menyeka
0 10
tubuh, menyiram, mencuci baju)
5. Mandi 0 15
6. Jalan-jalan di permukaan datar 0 5
7. Naik turun tangga 0 10
8. Memakai baju 0 10
9. Kontrol BAK 0 10
10. Kontrol BAB 0 10
Jumlah 0 100
Keterangan: Jumlah skor 100 = mandiri Jumlah skor 50-95 = ketergantungan
sebagian Jumlah skor kurang dari 45 = ketergantungan total 9. Pengkajian Status
Mental Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No. Pertanyaan
a 1. Tanggal berapa hari ini?
a 2. Hari apa sekarang?
a 3. Apa nama tempat ini?
a 4. Dimana alamat anda?
a 5. Berapa umur anda?
a 6. Kapan anda lahir?
a 7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
a 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
a 9. Siapa nama ibu anda?
a 10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara berurutan
10 Jumlah
Total Skor: Hasil:

1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

10. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental

No. Aspek Kognitif Nilai Mhs Nilai Klien Kriteria
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar R
Tahun R Musim R Tanggal R
Hari R Bulan
2. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar R
Negara Indonesia R Propinsi
Jabar R Kota Bogor R Panti
Sukma Raharja
3. Registrasi 5 5 Pemeriksa mengatakan nama 3
objek selama 1 detik kemudian
klien mengulang nama objek
tersebut R Objek meja R
Objek kursi R Objek lampu
4. Perhatian & 5 5 Minta klien untuk memulai dari
Kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi
 7 sampai 5 tahap R 100 R 93
R 86 R 79 R 72
5. Mengingat 5 5 Minta klien untuk menyebutkan
atau mengulang ketiga objek
pada no.2 R Objek kursi R
Objek gelas R Objek sendok
6. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda (2 objek) tanyakan
namanya! R Objek R Objek
Minta klien untuk mengulang
kata berikut: R Tak ada jika R
Dan atau R Tetapi (bila benar
nilai 1) Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut: R
Ambil kertas di tangan anda R
Lipat dua R Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 R Tutup mata
anda Perintahkan pada klien
menilai satu kalimat dan
menyalin gambar: R Tulis satu
kalimat R Menyalin gambar
Total Nilai
Interpretasi hasil :

1. Nilai lebih dari 25 = aspek kognitif dan fungsi mental baik

2. Nilai 8-22 = kerusakan aspek fungsi mental ringan
3. Nilai kurang dari 17 = terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

B. ANALISA DATA
No. Data Senjang Kemungkinan Penyebab Masalah
1. DS: Arteri besar kehilangan Nyeri kepala
kelenturannya dan menjadi
Ibu S mengatakan kaku Pembuluh darah
sakit kepala tidak dapat mengembang
Sakit kepalanya Pembuluh darah menjadi
berdenyut-denyut sempit Peningkatan
Kadang Ibu S tekanan darah
merasakan ada Peningkatan tekanan
yang kaku di vaskular serebral Nyeri
kuduknya. kepala

DO:

Ibu S tampak
sering memegangi
kepalanya
 TD :160/110
mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36.6 oC
Respirasi : 20
x/menit

2. DS: Ibu S mengatakan Hipertensi Kurang Kurang

kurang tahu mengenai terpapar informasi tentang pengetahuan
penyakit hipertensi DO: hipertensi Kurang tentang hipertensi
pengetahuan tentang
Ibu S tampak hipertensi
sering bertanya
tentang penyakit
tekanan darah
tinggi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral

2. Kurang pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan kurang
terpapar informasi tentang hipertensi

D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

N Rencana
Tg o. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
l D Keperawatan
x
20 1. Nyeri kepala Tupan: Setelah Kompres Menghila
M berhubungan Nyeri dilakukan hangat ngkan
ei dengan kepala intervensi pada dahi nyeri
20 peningkatan hilang selama 3x
07 tekanan Tupen : kriteria hasil Anjurkan
vaskular Penurun yang meminim
serebral DS: an diharapkan: alkan
tekanan aktivitas
Ibu S darah Ibu S yang
mengat melapo dapat
akan rkan meningka
sakit nyeri tkan sakit
kepala kepala kepala:
Sakit hilang mengejan
kepalan Tidak saat
ya ada BAB,
berdeny kaku batuk
ut- kuduk panjang,
denyut TD membung
Kadang <140/1
 Ibu S 00 kuk
merasa mmHg
kan ada Nadi Kolabora
yang 80 si : rujuk
kaku di x/menit pasien ke
kudukn Mempe puskesma
ya. rtahana s untuk
kan pemberia
DO: tirah n
baring analgetik
TD selama atau
:160/11 fase penurun
0 akut tekanan
mmHg darah
Nadi : Meminim
84 alkan
x/menit stimulasi/
meningka
tkan
relaksasi
Menurun
kan
tekanan
vaskular
serebral
dan
memperla
mbat
respon
simpatis
efektif
dalam
menghila
ngkan
sakit
kepala
Aktivitas
yang
meningka
tkan
vasokontr
iksi
menyeba
bkan
sakit
kepala

Tgl N Diagnosa Rencana Rasional

 o. Keperawa Tujuan Kriteria Intervensi
D tan Hasil
x
20 2. Kurang Tupan : Setelah Kaji tingkat Menamba
Mei pengetahua Pengetah dilakukan pengetahuan h
200 n tentang uan Ibu S intervensi klien pengetahu
7 hipertensi tentang selama 3x an pasien
berhubung hipertensi kriteria hasil Berikan tentang
an dengan adekuat yang pendidikan penyakit
kurang Tupen : diharapkan: kesehatan yang
terpapar Pengetah tentang cara dideritany
informasi uan Ibu S Ibu S mencegah a
tentang bertamba men dan
hipertensi h gata mengatasi Mengetah
DS: Ibu S kan hipertensi ui sejauh
mengataka paha mana klien
n kurang m Evaluasi memahami
tahu men tingkat tentang
mengenai gena pengetahuan penyakit
penyakit i klien yang
hipertensi peny Memudahka dideritany
DO: akitn n dalam a
ya menentukan
Ibu intervensi
S selajutnya
tam
pak
seri
ng
bert
any
a
tent
ang
pen
yak
it
teka
nan
dar
ah
ting
gi

E. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Tanggal No. Implementasi Evaluasi
9 Juni 1. Menganjurkan tirah S:
2007 baring selama fase
Ibu S mengatakan sakit
 akut kepala
Sakit kepalanya
Mengompres hangat berdenyut-denyut
pada dahi
O:
Menganjurkan
meminimalkan TD :160/110 mmHg
aktivitas yang dapat Nadi : 84 x/menit
meningkatkan sakit
kepala: mengejan saat A: Masalah belum teratasi P:
BAB, batuk panjang, Kolaborasi : rujuk pasien ke
membungkuk puskesmas untuk pemberian
analgetik atau penurun tekanan
darah
9 Juni 2. Mengkaji tingkat S: Ibu S mengatakan hipertensi
2007 pengetahuan klien adalah penyakit tekanan darah
lebih dari 140/90 mmHg O: Ibu
Memberikan S tampak mengerti mengenai
pendidikan kesehatan masalah kesehatan hipertensi A:
tentang cara Masalah teratasi sebagian P:
mencegah dan Ingatkan kembali klien mengenai
mengatasi hipertensi cara mencegah dan mengatasi
hipertensi
Mengevaluasi tingkat
pengetahuan klien