Diagnosa keperawatan

1) Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang
tidak adekuat
2) Kurangnya pemenuhan perawatan diri berhubungan diri hemiparese/hemiplegi
3) Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
4) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan refleks batuk
dan menelan
5) Gangguan eliminasi urin (inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada upper motor
neuron

Perencanaan

1) Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang
tidak adekuat
Tujuan : klien tidak mengalami konstipasi
Kriteria hasil : -klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
- Konsistensi feses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon (scibala)
- Bising usus normal ( 15-30 x/menit)

Rencana tindakan :

a. Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi

Rasional : klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab konstipasi
b. Auskultasi bising usus
Rasional : bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik
c. Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat
Rasional : diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik usus dan
eliminasi reguler
d. Berikan intake cairan yang cukup (2 liter/hari) jika tidak ada kontra indikasi
Rasional : makanan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang
sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
e. Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
Rasional : aktivitas reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot
abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik
f. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian lunak feses (laxatif,supositoria,enema)
Rasional : lunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air susu,yangmelunakan feses
dan membantu eleminasi

2) Kurangnya pemenuhan perawatan diri berhubungan diri hemiparese/hemiplegi

Tujuan : kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil : - klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan

Pasien
 - Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk
memberikan bantuan sesuai kebutuhan

Rencana tindakan :

a. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri

Rasional : membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan
secara individual.
b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan
sikap sungguh.
Rasional : meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus menerus
c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan
bantuan sesuai kebutuhan.
Rasional : klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun
bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi adalah penting bagi klien
untuk melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya untuk mempertahankan harga diri
dan meningkatkan pemulihan.
d. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya.
Rasional : meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien
untuk berusaha secara kontinyu
e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
Rasional : memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi
dan mengidentifikasi kebutuhan penyokong khusus

3) Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Tujuan : klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil :
- Klien mampu berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atu luka

Rencana tindakan

a. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (Range Of Motion) dan mobilisasi jika mungkin
Rasional : meningkatkan aliran darah kesemua daerah
b. Rubah posisi tiap 2 jam
Rasional : menghindari tekanan yang berlebihan dan meningkatkan aliran darah
c. Gunakan bantal atau pengganjal yang lunak dibawah daerah-daerah yang menonjol
Rasional : menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
d. Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi
Rasional : menghindari kerusakan-kerusakan kapiler
e. Obeservasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
Rasional : hangat dan pelukan adalah tanda kerusakan jaringan
 f. Jaga kbersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit
Rasional : mempertahankan keutuhan kulit

4) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan refleks batuk
dan menelan
Tujuan : jalan nafas tetap efektif
Kriteria hasil :
- Klien tidak sesak nafas
- Tidak terdapat ronchi, weezing, atau pun suara nafas tambahan
- Tidak retraksi otot bantu nafas
- Pernafasan teratur, RR 16-20x/menit

Rencana tindakan

a. Berikan penjelas kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidak efektifan
jalan nafas
Rasional : klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidak
efektifan bersihan jalan nafas
b. Rubah posisi tiap 2 jam sekali
Rasional : perunbahan posisi dapat melepaskan secret dari saluran pernapasan
c. Berikan intake yang adekuat (2000 cc/hari)
Rasional : air yang cukup untuk mengencerkan secret
d. Observasi pola dan frekuensi nafas
Rasional : mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan napas
e. Auskultasi suara nafas
Rasional : untuk mengetahui kelainan suara nafas
f. Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien
Rasional : agar dapat melepaskan secret dan mengembangkan paru-paru

5) Gangguan eliminasi urin (inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada upper motor
neuron
Tujuan : klien mampu mengontrol eliminasi urinnya
Kriteriaa hasil :
- Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
- Tidak ada distensi bladder

Rencan tindakan :

a. Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering

Rasional : berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung
kemih yang berlebih
b. Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam
Rasional : pembatasan cairan pada malam hari dapat mencegah terjadinya enuresis
c. Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih ( ransangan kutaneus dengan
penepukan suprapubik, manuver regangan anal)
Rasional : melatih dan membantu pengosongan kandung kemih
d. Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah
direncanakan
Resional : kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume
urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih
e. Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc/hari bila tidak
ada kontraindikasi)
Rasional : hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan
batu ginjal.