RUMAH SAKIT PUSAT OTAK NASIONAL

CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI/ TINDAKAN INVASIF

THE TIME OUT (Pukul: ......) THE SIGN OUT (Pukul:..)
NRM : (Dilakukan sebelum insisi kulit di ruang prosedur, dipandu oleh (dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruang prosedur,dipandu
Nama : perwat sirkuler dan diikuti oleh perawat, dokter anestesi, dan oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh perawat, dokter anestesi, dan
Jenis Kelamin : operator)
operator)
Tanggal Lahir :
Sudah Belum
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
1. Konfirmasi seluruh anggota tim memperkenalkan 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal Sudah Belum
Nama Operator: Diagnosis: nama dan perannya masing-masing. dengan tim:
Nama Operasi/Tindakan: a. Nama prosedur tindakan telah dicatat
2. Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat
THE SIGN IN (Pukul: ...) melakukan konfirmasi secara verbal b. Instrumen, kasa, dan jarum telah
(Dilakukan sebelum induksi anestesi di ruang persiapan / ruang - Nama pasien dihitung dengan benar
prosedur, minimalnya oleh perawat & dokter anestesi) Sudah N/A
Sudah N/A - Prosedur
1. Pasien telah dikonfirmasikan c. Spesimen telah diberi label (termasuk nama
- Identifikasi dan gelang pasien - Lokasi dimana insisi akan dibuat pasien dan asal jaringan spesimen)
Sudah N/A Ya Tidak
- Lokasi 3. Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan d. Adakah masalah dengan peralatan selama
sudah belum 30 menit sebelumnya? operasi
- Prosedur operasi - Nama antibiotik yang diberikan
:........................................................ 2. Operator/ dokter bedah, dokter anestesi, dan Sudah Belum
- Surat ijin operasi - Dosis antibiotik yang diberikan perawat melakukan review masalah utama apa
:........... yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda oleh angota tim 4. Antisipasi Kejadian Kritis: manajemen pasien selanjutnya.
sudah / N/A a. Review dokter bedah: langkah apa yang akan dilakukan bila
kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, Hal yang harus diperhatikan:
3. Mesin dan obat-obat anestesi sudah dicek pemanjangan lamanya operasi, antisipasi kehilangan darah? .........................................................
Lengkap sudah / belum . ........
............................. .................................................................
4. Pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsI b. Review tim anestesi: apakah ada hal khusus yang perlu .............................
sudah / belum diperhatikan pada pasien. Tanggal tindakan :
Ya Tidak ..................................................... Jam Verifikasi :
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? .............................
Jika diperlukan CVC, kapan akan dipasang? Operator
................
6. Kesulitan bernafas/ risiko aspirasi?
Derajat ASA pasien?
dan menggunakan peralatan/ bantuan?
........................................................................................................
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ Kg
c. Review tim perawat: apakah peralatan sudah steril (termasuk kertas
BB pada anak)?
indicator steril) adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus (.)
8. Dua akses intravena/ akses sentral dan rencana
........
terapi cairan? Ya / N/A
5. Apakah foto rontgen/CT-Scan dan MRI telah Catatan:
ditayangkan - N/A (Not Applicable) : Tidak diindikasikan
- Jam verifikasi diisi sesuai waktu tanda tangan oleh operator, dokter
Dokter Anestesi anestesi, dan perawat sirkuler
Perawat Sirkuler

(..) RMK.Form.OK.002.Rev.00
(..)