LO 1 A FAKTOR PREDISPOSISI

FAKTOR PREDISPOSISI

1. VIT D
Defisiensi vitamin D Dapat menurunkan sekresi insulin. Pada sel B pankreas terdapat
reseptor vitamin D (VDR), vit D memiliki peran penting dalam sintesis dan rilis
insulin. Vit D dapat mempengaruhi sensitivitas insulin dengan mengontrol flux
calcium membran pada sel B maupun jaringan target insulin perifer
2. Vit K
Vit K ada 2, yaitu : Vit K1 (phylloquinone) dan vit K2 (menaquinone) (bentuk aktif
vit K). Survey penelitian menunjukkan bahwa: Vit K1 penting dalam menjaga
homeostasis glukosa, peningkatan sensitivitas insulin, dan status glikemik. Vit K2
memiliki efek pada kualitas tulang dan meningkatkan kekuatan mekanik tulang pada
penderita diabetes tipe 2 dengan cara meningkatkan densitas mineral tulang.
3. Etnis
Prevalensi tertinggi pada beberapa etnis di Chile dan Tanzania. Keterkaitan etnis
dengan DM bisa dikarenakan perbedaan kebudayaan dan kebiasaan/pola hidup.
4. Gerak/ keaktifan tubuh
Tubuh yang sering digunakan untuk bergerak dapat menurunkan risiko DM. Namun,
terdapat beberapa hasil yang berbeda pada beberapa orang. Orang yang punya level
insulin tinggi lalu olahraga, insulinnya turun. Orang yang punya level insulin rendah
olahraga, insulinnya naik. Dan ada yang tidak berefek. Namun, kecenderungan dari
tubuh yang aktif mampu menurunkan risiko DM.
5. Usia
Prevalensi meningkat setelah usia 30 tahun
6. Obesitas

LO 1 B GEJALA KLINIS

1. Dehidrasi
2. Kehilangan protein tubuh
3. Polyuria, polidypsia, polyfagia
4. Penurunan BB

LO 1 C PATOGENESIS
LO 2 MANIFESTASI RM

Xerostomia > karena hiposalivasi

Burning sensation > karena neuropati
gingivitis
Periodontitis
Hipoplasi gigi pada masa gigi pergantian
Perubahan erupsi gigi
Gigi goyang
Karies > akumulasi plak dan bakteri
Karang gigi > kadar Ca tinggi, akumulasi plak dan bakteri
Ulserasi
Oral candidiasis
Sialodenitis

REAKSI LICHENOID

Reaksi lichenoid dan lichen planus memiliki gambaran histopatologis yang sama. Sedangkan
perbedaannya adalah : (1) hubungan reaksi lichenoid dengan penggunaan obat-obatan, kontak
dengan logam metal, penggunaan perasa makanan dan penyakit sistemis. (2) penyembuhan
reaksi lichenoid setelah obat-obatan atau faktor lainnya dieliminasi atau setelah lesi dirawat.
Secara klinis, reaksi lichenoid menyerupai tampakan dari Lichen planus. Drug-induced
lichenoid reactions adalah lesi mukosa oral yang memiliki karakteristik klinis dan
histopatologi yang sama dengan lichen planus, dan yang berhubungan dengan penggunaan
obat-obatan dan sembuh setelah penggunaan obat-obatan tersebut.
a. Peridontitis
Banyak teori yang mengemukakan faktor-faktor seperti advanced glycation end
products, perubahan pada kolagen, dan fungsi kekebalan yang berubah yang
menyebabkan gangguan fungsi leukosit polimorfonuklear yang menumpuk akumulasi
bakteri di jaringan dan akumulasi advanced glycation end products, yang dihasilkan
dari hiperglikemia jangka panjang dan kronis dan peningkatan sekresi sitokin pro-
inflamasi seperti tumor necrosis factor-α dan prostaglandin E-2.31,32 Peningkatan
sintesis kolagen akan mempengaruhi metabolisme kolagen. Hal ini akan
mengakibatkan penyembuhan luka serta kerusakan jaringan periodontal. Studi terbaru
menunjukkan bahwa periodontitis memiliki efek dua arah pada kontrol glikemik pada
pasien diabetes.33 Sebagai tambahan, ada cukup bukti untuk mendukung hipotesis
bahwa kondisi periodontal yang buruk dapat memperburuk kontrol glikemik juga.
Banyak penelitian melaporkan bahwa diabetes adalah faktor risiko gingivitis dan
periodontitis dan ini lebih parah dengan kontrol glikemik yang buruk. 39 Banyak faktor
risiko telah dilaporkan yang membuat pasien diabetes lebih rentan terhadap penyakit
periodontal, terutama mereka yang memiliki kebersihan mulut buruk, kontrol metabolik
yang buruk, durasi diabetes yang lebih lama dan perokok.41-43 Merokok diidentifikasi
dalam banyak penelitian sebagai faktor risiko yang dapat dicegah untuk penyakit
periodontal dan kehilangan gigi pada populasi umum dan pada pasien diabetes.44-48
Dokter gigi dan dokter harus memainkan peran penting dalam menasihati dan
mendukung pasien diabetes mengenai penghentian merokok. Dokter gigi harus terlibat
dalam konseling pasien ini dan merujuk mereka ke organisasi spesialis yang menangani
penghentian merokok.49

b. Disfungsi saliva
Saliva memiliki peran penting dalam menjaga rongga mulut yang sehat. Saliva dihasilkan
oleh kelenjar ludah utama (parotid, sub-mandibular dan sub-lingual) dan banyak
kelenjar saliva minor yang terdistribusi di rongga mulut. Disfungsi saliva telah dilaporkan
pada pasien diabetes.51,52 Pasien dengan diabetes biasanya mengeluhkan xerostomia
dan kebutuhan untuk minum sangat sering (polydypsia dan polyuria). Kekeringan
konstan rongga mulut akan mengiritasi jaringan lunak oral, yang pada gilirannya akan
menyebabkan radang dan nyeri. Penderita diabetes dengan xerostomia lebih rentan
terhadap infeksi periodontal dan kerusakan gigi. Penyebabnya belum sepenuhnya
dipahami pada penderita diabetes, namun mungkin terkait dengan polydypsia dan
polyuria atau alternasi di membran basal kelenjar saliva. Diketahui bahwa diabetes
melitus dikaitkan dengan komplikasi kronis seperti neuropati, kelainan mikrovaskular
dan disfungsi endotel yang menyebabkan kemerosotan mikrosirkulasi dan ini mungkin
berperan dalam pengurangan laju aliran dan komposisi saliva.57,58 Sialosis
didefinisikan sebagai asimtomatik. , pembengkakan diffuse kronis non-inflamasi, non-
neoplastik, bilateral yang terutama mempengaruhi kelenjar parotid. Sialosis telah
ditemukan lebih umum pada pasien diabetes melitus.59

c. Disfungsi rasa
Ada banyak faktor yang telah terlibat dalam sensasi rasa yang berubah di rongga mulut.
Penyakit metabolik dan endokrin diusulkan sebagai faktor penyebab gangguan ini;
 Namun, disfungsi saliva dapat berkontribusi pada sensasi rasa yang berubah atau
elevasi ambang deteksi. 60, 61 Disfungsi rasa telah dilaporkan terjadi lebih sering pada
pasien dengan diabetes yang kurang terkontrol dibandingkan dengan kontrol yang
sehat.62 Pasien diabetes yang menderita neuropati memiliki ambang rasa yang lebih
tinggi. Gangguan rasa juga telah dilaporkan menyebabkan kontrol glikemik yang buruk
dengan menghambat kemampuan untuk mempertahankan pola makan yang baik.63

d. infeksi jamur
Oral candidosis adalah infeksi oportunistik yang sering disebabkan oleh spesies Candida
albicans. Banyak faktor predisposisi yang dapat menyebabkan infeksi ini; hal ini
termasuk merokok, xerostomia dan penyakit endokrin dan metabolik.64 Faktor lain juga
terlibat seperti usia tua, pengobatan, sindrom Cushing, keganasan, dan penggunaan gigi
palsu.65 Kecenderungan oral telah dikelompokkan menjadi primer dan sekunder.
Kandidiasis oral primer dikelompokkan menjadi akut (pseudomembranous dan
eritematosa), lesi kronis (pseudomembran, eritematosa dan hiperplastik) dan kandida.

Pseudomembran candidiasis juga dikenal sebagai sariawan oral. Hal ini ditandai dengan
adanya patch putih krem yang, ketika diswab, muncul mukosa oral eritematosa dan
perdarahan yang mendasarinya. Palatum lunak adalah daerah yang paling sering terkena
diikuti oleh pipi, lidah dan gingiva. Ini bisa menjadi kronis pada pasien yang immuno
compromised.66 Likokosis ganas dapat hadir sebagai infeksi akut atau kronis. Hal ini
diyakini berasal dari penggunaan antibiotik steroid dan antibiotik spektrum luas dan
terutama mempengaruhi lidah.66 Kandidosis hiperplastik dikenal sebagai leukoplakia
candidal. Tampak sebagai keputihan yang tidak teratur yang mengangkat lesi plaquelike
yang biasa terlihat pada membran mukosa bukal di dekat komisura.

Lesi terkait Candida meliputi stomatitis indrawi yang diinduksi gigi tiruan, chelitis sudut
dan glossitis median rhomboid yang memiliki etiologi bakteri dan jamur campuran.
Denture induced stomatitis terutama terlihat pada pemakan gigi tiruan penuh di
permukaan yang mendasari gigi tiruan atas. Chelitis sudut terlihat di bibir komisura
sebagai lesi pengerasan eritematosa. Lesi telah dilaporkan terjadi pada penderita
diabetes dengan kontrol glikemik yang buruk. Median rhomboid glossitis terlihat pada
permukaan dorsal lidah sebagai adepopulated eritematosa berbentuk berlian patch
pada garis tengah.

Insiden infeksi jamur pada pasien diabetes mellitus telah dikenal selama bertahun-
tahun.67 Infeksi lonjong dilaporkan lebih umum pada pasien diabetes terutama pada
pasien yang merokok, memakai gigi palsu, memiliki kontrol glikemik yang buruk dan
menggunakan steroid dan spektrum yang luas. antibiotik.68 Selain itu, disfungsi saliva
pada pasien diabetes juga dapat berkontribusi pada pengangkutan jamur yang lebih
tinggi pada kelompok pasien ini. Jelas dari penelitian ini bahwa faktor predisposisi lokal
dan sistemik dapat meningkatkan tingkat carriage candidal dan karenanya meningkatkan
risiko infeksi kandidiasis oral pada pasien diabetes.69-71

e. Infeksi bakteri
 Penderita diabetes lebih rentan terkena infeksi bakteri mulut. Mereka diketahui
memiliki mekanisme pertahanan yang terganggu sehingga dianggap tidak berkompromi.
Penderita diabetes dengan komplikasi diabetes dan kontrol metabolik yang buruk lebih
rentan terhadap penyebaran dan infeksi bakteri rekuren. Beberapa penelitian telah
melaporkan bahwa pasien diabetes lebih rentan terhadap infeksi bakteri dalam leher
dibandingkan pasien tanpa diabetes.72,73 Sebuah studi prospektif empat tahunan oleh
Rao dkk. menyelidiki tingkat keparahan infeksi ruang maxillofacial asal odontogenik,
jenis mikroorganisme, sensitivitas mikroorganisme terhadap antibiotik, dan lama tinggal
di rumah pasien diabetes dengan pasien diabetes tanpa diabetes. Mereka
menyimpulkan bahwa penyebaran infeksi bakteri ke ruang submandibular lebih sering
terjadi pada pasien dan kontrol dan area kedua yang paling umum adalah ruang bukal.
Spesies Streptococcus lebih sering diisolasi pada kedua kelompok. Pasien dengan
diabetes ditemukan tinggal lebih lama di rumah sakit karena infeksi yang lebih parah dan
membutuhkan lebih banyak waktu untuk mengendalikan kadar glukosa darah
mereka.74

f. Penyembuhan Luka Luka yang Lama

Regenerasi jaringan lunak yang buruk dan penyembuhan osseus tertunda pada pasien
diabetes diketahui komplikasi selama operasi mulut. Karena itu, pengelolaan dan
perawatan penderita diabetes yang menjalani operasi mulut lebih kompleks. Dilaporkan
bahwa vaskularisasi tertunda, berkurangnya aliran darah, penurunan kekebalan bawaan,
penurunan produksi faktor pertumbuhan, dan tekanan psikologis dapat dilibatkan dalam
penyembuhan luka berlarut-larut pada mukosa rongga mulut pada pasien diabetes.75

g. Lesi Jaringan Lunak Non-Candidal

Lesi oral yang tidak disebabkan oleh infeksi candidal telah dilaporkan terjadi pada pasien
diabetes seperti lidah pecah, iritasi fibroma dan ulkus traumatis. Lesi ini lebih banyak
terjadi pada diabetes dibandingkan dengan kontrol.27 Kesembuhan luka yang diubah
atau tertunda mungkin berperan dalam ulkus traumatis.

h. Penyakit Mucosal Oral

Baik lichen planus dan stomatitis apthous rekuren telah dilaporkan terjadi pada pasien
diabetes.76,77 Oral lichen planus (OLP) adalah kelainan kulit yang menghasilkan lesi di
mulut. OLP dilaporkan terjadi lebih sering pada pasien diabetes tipe1 dibandingkan
dengan diabetes tipe 2..7 Alasannya adalah diabetes tipe 1 dianggap sebagai penyakit
autoimun, dan OLP telah dilaporkan memiliki mekanisme autoimun yang mendasarinya.
Penderita diabetes mengalami penekanan kekebalan kekebalan kronis yang
berkepanjangan terutama pada diabetes tipe 1. Selain itu, hiperglikemia akut
menyebabkan perubahan respons imun pada diabetes mellitus. Lesi oral atrophicerosive
lebih sering terjadi pada pasien diabetes dengan OLP.77

i. Neuro-Sensory Oral Disorder

Oral dysesthesia atau burning mouth syndrome (BMS) adalah kondisi yang menyakitkan
yang mempengaruhi rongga mulut (langit-langit mulut, lidah, tenggorokan dan gingiva)
.78,79 Sensasi oral abnormal lainnya mungkin ada bersamaan dengan sensasi mulut
 terbakar seperti kesemutan, mati rasa, kekeringan. atau sakit mulut pada saat
bersamaan. Penyebab pasti BMS tidak diketahui, namun dikaitkan dengan beberapa
kondisi seperti mulut kering, menopause, infeksi kandida, diabetes melitus, terapi
kanker, masalah psikologis dan acid reflux. BMS dikelompokkan menjadi dua jenis:
idiopatik primer, dan sekunder sebagai hasil proses sistemik; BMS sekunder telah
dilaporkan terjadi dengan diabetes melitus. Hal itu dapat mempengaruhi kemampuan
menjaga kebersihan mulut dengan baik pada penderita diabetes. Neuropati diabetik bisa
menjadi penyebab utama BMS pada penderita diabetes. Kerusakan saraf pada neuropati
diabetes telah dilaporkan menunjukkan peningkatan pada sel Langerhans yang terkait
dengan gangguan kekebalan tubuh.80, 81 Oleh karena itu, sangat penting untuk
menyaring pasien yang memiliki gejala BMS untuk diabetes mellitus.

j. Karies Gigi dan Kehilangan Gigi >> penurunan Ig A saliva

Telah diketahui dengan baik bahwa penderita diabetes rentan terhadap infeksi oral yang
menyebabkan kerusakan dan kehilangan gigi.82 Disfungsi sekresi saliva, kelainan
periodontal dan sensorik dapat meningkatkan kemungkinan berkembangnya karies gigi
dan gigi baru berulang [Gambar 3]. Hubungan antara diabetes dan perkembangan karies
gigi masih belum jelas. Sudah diketahui bahwa kapasitas pembersihan dan penyangga
air liur berkurang pada pasien diabetes mellitus sehingga terjadi peningkatan kejadian
karies gigi, terutama pada pasien yang menderita xerostomia.

LO 3 PENALATAKSANAAN PASIEN DM

Diabetes mellitus (DM) bukan merupakan kontraindikasi untuk setiap tindakan perawatan
kedokteran gigi, misalnya tindakan operatif seperti pencabutan gigi, kuretase pada poket
dansebagainya. Hal ini tidak masalah bagi dokter gigi apabila penderita di bawah
pengawasan dokter ahli sehingga keadaanya terkontrol. Untuk setiap tindakan operatif ada
beberapa faktor yang perlu diperhatikan yaitu faktor sebelum dan setelah tindakan operatif.
Faktor sebelum operatif antara lain keadaan umum penderita, kadar gula darah dan urin
penderita,anastetikum yang akan digunakan serta tindakan asepsis. Tindakan yang perlu
dilakukansetelah tindakan operatif adalah pencegahan terhadap kemungkinan terjadinya
infeksi, jugakeadaan umum serta kadar gula darah dan urin (Tarigan, 2003).
Anastetikum yang digunakan untuk tindakan operatif harus aman, tidak boleh meninggikan
kadar gula dalam darah. Pemakaian adrenalin sebagai lokal anastesi masih dapat diterima
karena kadarnya tidak terlalu besar walaupun adrenalin dapat meninggikan kadar gula
dalam darah. Procain sebagai anastesi lokal sangat dianjurkan (Tarigan, 2003).
Sebelum tindakan operatif sebaiknya penderita diberi suatu antibiotik untuk mencegah
infeksi(antibiotik profilaksis, juga pemberian vitamin C dan B kompleks, dapat
membantu memepercepat proses penyembuhan serta mengurangi kemungkinan
terjadinya infeksi setelah perawatan. Kultur bakteri perlu dilakukan untuk kasus-kasus
infeksi oral akut. Jika terjadirespon yang kurang baik dari pemberian antibiotik yang pertama,
dokter gigi dapatmemebrikan lagi antibiotik yang lebih efektif berdasarkan uji kepekaan
bakteri pada pasien(Tarigan, 2003; Agustina, 2008).
Tindakan perawatan gigi penderita tergantung pada pengetahuan dokter gigi tentang
keadaan penyakit tersebut. Jika pasien telah didiagnosis dan dikontrol dengan adekuat, maka
tidak adamasalah sepanjang dokter gigi benar-benar mempertimbangkan hal-hal yang
dapatmenghilangkan komplikasi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada perawatan gigi pasien DMadalah (Tarigan, 2003):
(1) Hal-hal tentang keadaan kesehatan pasien DM harus didiskusikan dengan dokter
yangmerawatnya.
(2) Semua infeksi rongga mulut harus dirawat dengan segera dengan antibiotik yang tepat.
(3) Kesehatan rongga mulut yang baik harus dipertahankan, sehingga iritasi lokal akanhilang
secara teratur, pembentukan kalkulus berkurang dan sangat diharapkan gingivitis
dan penyakit periodontal dapat dicegah.
Pasien dijadwalkan untuk perawatan di pagi hari dan diinstruksikan untuk mengkonsumsi
makan paginya seperti biasa. Apabila perawatan melewati waktu makan maka pasien
harusdiberi waktu mengkonsumsi makanan/ minuman ringan seperti orange juice. Apabila
kesulitan mengunyah setelah perawatan, dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan
lunak seperti soup, milkshake dan lain sebagainya untuk menjaga pemasukan kalori. Pada
setiap prosedur perawatan gigi diinstruksikan untuk tetap mengkonsumsi obat
hipoglikemik sesuai dosis yang diperuntukkan baginya. Pada pasien dengan terapi insulin
dapat dilakukan modifikasi dengan makan paginya. Pasien diinstruksikan
mengkonsumsi makan paginya disertai insulin separuh dosis pagi dan separuh lagi
sesuadah perawatan.

Minimalkan stresselama perawatan gigi apabila memungkinkan proses perawatan

dibagi menjadi beberapa kunjungan yang tidak terlalu lama (Setyawati, 2000).
Tindakan asepsis perlu diperhatikan apabila kita akan merawat gigi dan mulut penderita
DMyang sudah terkontrol, karena penderita pada umumnya mempunyai daya tahan tubuh
yangrendah terhadap infeksi. Adanya DM yang tidak terdiagnosa, tidak dirawat, kurang
dikontrolmenyebabkan risiko yang lebih besar atau serius bagi dokter gigi dalam mengatur
rencana perawatan. Kemungkinan terjadinya koma diabetes (hiperglikemia), shock insulin
(hipoglikemia), penyebaran infeksi, kurangnya respon penyembuhan pembedahan harus
menjadi pertimbangan utama. Pasien yang memiliki risiko ini harus dievaluasi denganhati-
hati dan konsultasi kesehatan jika ada satu kemungkinan di rongga mulut (Tarigan,2003).

Pengelolaan potensi komplikasi

Pasien tertentu mungkin memerlukan konsultasi medis sebelum perawatan gigi elektif [20].
Banyak dari mereka mungkin memiliki komplikasi seperti penyakit kardiovaskular, penyakit
ginjal, kebutaan, atau efek samping dari obat-obatan terkait. Sangat penting bagi profesional
gigi untuk selalu siap menghadapi situasi darurat dan segera mengendalikan setiap infeksi
mulut yang serius.

Hipoglikemia
Komplikasi yang paling umum dari diabetes melitus yang dapat terjadi di kantor gigi adalah
episode hipoglikemik [21]. Jika tingkat obat antidiabetik insulin atau oral melebihi kebutuhan
fisiologis, pasien mungkin mengalami penurunan kadar gula darahnya yang parah. Risiko
maksimal terkena hipoglikemia umumnya terjadi pada aktivitas insulin puncak. Tanda dan
gejala awal meliputi perubahan mood, penurunan spontanitas, kelaparan dan kelemahan. Ini
bisa diikuti dengan berkeringat, inkoherensi dan takikardia. Jika tidak diobati, kemungkinan
konsekuensi termasuk ketidaksadaran, hipotensi, hipotermia, kejang, koma dan kematian.
Mencegah komplikasi seperti itu membutuhkan:
• Riwayat medis menyeluruh dan konsultasi dengan dokter untuk menilai kontrol glikemik,
tingkat keparahan penyakit dan pengobatan dengan potensi hipoglikemik.
• Pemantauan tingkat glukosa darah dan asupan makanan sebelum perawatan.
• Menghindari periode aktivitas puncak insulin atau obat antidiabetes oral.
• Pengakuan tanda dan gejala kadar glukosa darah rendah dan pemberian sumber karbohidrat
secara tepat waktu (oral, intramuskular, intravena)