PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN

No Keluarga
:
PROVINSI
:
KABUPATEN/ KOTA
:
KECAMATAN
:
PUSKESMAS
:
KELURAHAN
:
RW
:
RT
:
No Urut
Bangunan :
Rumah/ No
Rumah
Alamat Rumah
:

PROGRAM STUDI
S1 KESEHATAN MASYARAKAT

Kuesioner PBL
 I. Keterangan Pengumpul Data
1 Nama Pengumpul Data :
2 Nama Pembimbing :
3 Tanggal Pendataan : (tgl/ bulan/ tahun)

II. Indeks Keluarga Sehat

1 Nama Kepala Keluarga
2 Jumlah Anggota Keluarga
Jumlah Anggota Keluarga di
wawancara
Jumlah Anggota Keluarga Usia 0-
< 12 bulan
Jumlah Anggota Keluarga Usia
12-59 bulan
Jumlah Anggota Keluarga Usia 5-
< 12 tahun
Jumlah Anggota Keluarga Usia
12-18 tahun
Jumlah Anggota Keluarga Usia
19-60 tahun
Jumlah Anggota keluagra > 60
tahun
3 Apakah tersedia sarana air bersih 1. Tidak >>P5
di lingkungan rumah 2. Ya
4 Bila ya, apa jenis sumber airnya 1. Tidak (Sumur Terbuka, air sungai, danau/
terlindung? (PDAM, Sumur telaga, dll)
Pompa, Sumur Gali Terlindung, 2. Ya
mata air terlindung)
5 Apakah tersedia Jamban Keluarga 1. Tidak >> P7
2. Ya

II. Germas
No Kegiatan Germas Tidak Ya
1 Apakah keluarga anda melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit
dalam 1 (satu) hari
2 Apakah dalam menu keluarga sehari hari mengkonsumsi sayur dan
buah
3 Apakah keluarga anda memeriksakan kesehatan setiap 6 bulan
sekali

Kuesioner PBL
 Cek tekanan darah
Cek kadar gula darah
Cek kolesterol
Cek lingkar perut
Tes darah lengkap di laboratorium
Untuk Perempuan deteksi dini kanker leher rahim
4 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok (2. Tidak, 1. Ada)
5 Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi alkohol dan zat
adiktif lainnya (2. Tidak, 1. Ada)
6 Apakah keluarga anda melakukan pengelolaan stress dengan baik
7 Apakah keluarga anda buang air besar (BAB) di pada tempatnya

Kuesioner PBL
 IV. DATA KELUARGA
No Nama JK Hub. Pekerjaan Pendidikan BB/TB Usia Status Agama JKN
dengan KK Perkawinan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Kode Kolom 4 Kode kolom 9 Kode kolom 10 Kode Kolom Kode kolom 6 Kode Kolom 5
Hubungan dengan kepala Status Perkawinan Agama 11 Pendidikan Pekerjaan
keluarga 1 = Kawin 1 = Islam JKN 1 = tidak pernah sekolah 1 = Tidak kerja
1 = Kepala Keluarga 2 = belum kawin 2 = Kristen 1 = Ya (BPJS- 2 = tidak tamat SD/ MI 2 = sekolah
2 = Istri/ suami 3 = cerai hidup 3 = katolik PBI, BPJS – 3 = tamat SD/ MI 3 = PNS/ TNI/ Polri/BUMN/
3 = anak 4 = cerai mati 4 = hindu Non BBI, Non 4 = Tamat SLTP/ MTS BUMD
4 = menantu 5 = budha BPJS) 5 = Tamat SLTA/ MA 4 = Pegawai Swasta
5 = Cucu 6 = Konghucu 2 = Tidak 6 = Tamat D1/D2/D3 5 = Wiraswasta/ Pedagang/
6 = orang tua 7 = Tamat PT Jasa
7 = Famili lain 6 = Petani
8 = pembantu 7 = Nelayan
9 = lainnya 8 = Buruh
9 = Lainnya
 No Nama JK Hub. Pekerjaan Pendidikan BB/TB Usia Status Agama JKN
dengan KK Perkawinan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Kode Kolom 4 Kode kolom 9 Kode kolom 10 Kode Kolom Kode kolom 6 Kode Kolom 3 Kode Kolom 5
Hubungan dengan kepala Status Perkawinan Agama 11 Pendidikan Jenis Kelamin Pekerjaan
keluarga 1 = Kawin 1 = Islam JKN 1 = tidak pernah 1= Perempuan 1 = Tidak kerja
1 = Kepala Keluarga 2 = belum kawin 2 = Kristen 1 = Ya (BPJS- sekolah 2= laki-laki 2 = sekolah
2 = Istri/ suami 3 = cerai hidup 3 = katolik PBI, BPJS – 2 = tidak tamat SD/ MI 3 = PNS/ TNI/ Polri/BUMN/
3 = anak 4 = cerai mati 4 = hindu Non BBI, Non 3 = tamat SD/ MI BUMD
4 = menantu 5 = budha BPJS) 4 = Tamat SLTP/ MTS 4 = Pegawai Swasta
5 = Cucu 6 = Konghucu 2 = Tidak 5 = Tamat SLTA/ MA 5 = Wiraswasta/ Pedagang/
6 = orang tua 6 = Tamat D1/D2/D3 Jasa
7 = Famili lain 7 = Tamat PT 6 = Petani
8 = pembantu 7 = Nelayan
9 = lainnya 8 = Buruh
9 = Lainnya

Kuesioner PBL
 1. Anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir :____________________________

2. Penyebab kematian :_____________________________________________________

3. Usia saat meninggal:_____________________________________________________

4. Apakah ada anggota keluarga yang sedang sakit : ______________________________

Jika ada sebutkan _______________________________________________________

V. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BAYI (0-12 BULAN)

No Kategori Nama Bayi

1 Umur
2 Imunisasi
Hepatitis B 0 ( ) Dapat ( ) Dapat ( ) Dapat
(HB-0) ( ) belum dapat, ( ) Belum dapat, ( ) Belum dapat,
(0-7 hr) alasan........... alasan........... alasan.........
( ) tidak dapat, alasan : ( ) tidak dapat, alasan : ( ) Tidak dapat,
Bayi Sakit, Kurang Bayi Sakit, Kurang alasan : Bayi Sakit,
Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas Kurang Informasi,
Kesehatan Jauh, Kesehatan Jauh, Fasilitas Kesehatan
Tidak ada Tidak ada Jauh, Tidak ada
biaya, ............ biaya, ............ biaya, ............
BCG (0-2 ( ) Dapat ( ) Dapat ( ) Dapat
bln) ( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan
Bayi Sakit, Kurang Bayi Sakit, Kurang : Bayi Sakit,
Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas Kurang Informasi,
Kesehatan Jauh, Kesehatan Jauh, Fasilitas Kesehatan
Tidak ada Tidak ada Jauh, Tidak ada
biaya, ............ biaya, ............ biaya, ............
DPT/HB-1 ( ) Dapat ( ) Dapat ( ) Dapat
(2-3 bln) ( ) Belum cukup umur ( ) Belum cukup umur ( ) Belum cukup umur
( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan
Bayi Sakit, Kurang Bayi Sakit, Kurang : Bayi Sakit, Kurang
Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas
Kesehatan Jauh, Tidak ada Kesehatan Jauh, Tidak Kesehatan Jauh, Tidak
biaya, ............ ada biaya, ............ ada biaya, ............
DPT/HB-2 ( ) Dapat ( ) Dapat ( ) Dapat
( ) Belum cukup umur ( ) Belum cukup umur ( ) Belum cukup umur
(3-4 bln) ( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan
Bayi Sakit, Kurang Bayi Sakit, Kurang : Bayi Sakit, Kurang
Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas
Kesehatan Jauh, Tidak ada Kesehatan Jauh, Tidak Kesehatan Jauh, Tidak
biaya, ............ ada biaya, ............ ada biaya, ............
DPT/HB- ( ) Dapat ( ) Dapat ( ) Dapat
3 ( ) Belum cukup umur ( ) Belum cukup umur ( ) Belum cukup umur
( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan
 (4-5 bln) Bayi Sakit, Kurang Bayi Sakit, Kurang : Bayi Sakit, Kurang
Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas
Kesehatan Jauh, Tidak ada Kesehatan Jauh, Tidak Kesehatan Jauh, Tidak
biaya, ............ ada biaya, ............ ada biaya, ............
Polio 1 ( ) Dapat ( ) Dapat ( ) Dapat
(0-2 bln) ( ) Belum cukup umur ( ) Belum cukup umur ( ) Belum cukup umur
( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan
Bayi Sakit, Kurang Bayi Sakit, Kurang : Bayi Sakit, Kurang
Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas
Kesehatan Jauh, Tidak ada Kesehatan Jauh, Tidak Kesehatan Jauh, Tidak
biaya, ............ ada biaya, ............ ada biaya, ............
Polio 2 ( ) Dapat ( ) Dapat ( ) Dapat
(2-3 bln) ( ) Belum cukup umur ( ) Belum cukup umur ( ) Belum cukup umur
( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan
Bayi Sakit, Kurang Bayi Sakit, Kurang : Bayi Sakit, Kurang
Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas
Kesehatan Jauh, Tidak ada Kesehatan Jauh, Tidak Kesehatan Jauh, Tidak
biaya, ............ ada biaya, ............ ada biaya, ............
Polio 3 ( ) Dapat ( ) Dapat ( ) Dapat
(3-4 bln) ( ) Belum cukup umur ( ) Belum cukup umur ( ) Belum cukup umur
( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan
Bayi Sakit, Kurang Bayi Sakit, Kurang : Bayi Sakit, Kurang
Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas
Kesehatan Jauh, Tidak ada Kesehatan Jauh, Tidak Kesehatan Jauh, Tidak
biaya, ............ ada biaya, ............ ada biaya, ............
Polio 4 ( ) Dapat ( ) Dapat ( ) Dapat
(4-5 bln) ( ) Belum cukup umur ( ) Belum cukup umur ( ) Belum cukup umur
( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan
Bayi Sakit, Kurang Bayi Sakit, Kurang : Bayi Sakit, Kurang
Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas
Kesehatan Jauh, Tidak ada Kesehatan Jauh, Tidak Kesehatan Jauh, Tidak
biaya, ............ ada biaya, ............ ada biaya, ............
Campak ( ) Dapat ( ) Dapat ( ) Dapat
(9-10 bln) ( ) Belum cukup umur ( ) Belum cukup umur ( ) Belum cukup umur
( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan
Bayi Sakit, Kurang Bayi Sakit, Kurang : Bayi Sakit, Kurang
Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas
Kesehatan Jauh, Tidak ada Kesehatan Jauh, Tidak Kesehatan Jauh, Tidak
biaya, ............ ada biaya, ............ ada biaya, ............
3 Vitamin A ( ) Dapat ( ) Dapat ( ) Dapat
( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan
Bayi Sakit, Kurang Bayi Sakit, Kurang : Bayi Sakit, Kurang
Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas Informasi, Fasilitas
Kesehatan Jauh, Tidak ada Kesehatan Jauh, Tidak Kesehatan Jauh, Tidak
biaya, ............ ada biaya, ............ ada biaya, ............
4 KMS ( ) ada ( ) ada ( ) ada
( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan : ( ) Belum dapat, alasan
Hilang/rusak, Tidak pernah Hilang/rusak, Tidak : Hilang/rusak, Tidak
ke nakes/posyandu,Kurang pernah ke pernah ke

Kuesioner PBL
 Informasi,lain-lain:............ nakes/posyandu,Kurang nakes/posyandu,Kurang
Informasi,lain- Informasi,lain-
lain:............ lain:............

VI. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (12-59 bulan)

Jenis Umur Status Kepemilikan

No Nama Lila Status Gizi VIT A KMS
kelamin (bulan) Gizi
BB/umur BB / TB
1 ( ) ( ) Gemuk ( ) Dapat , ( ) Ada
Lebih ( ) ( ) Belum
( ) Baik Normal dapat, ( ) tdk ada,
( ) ( ) Kurus alasan : Alasan :
Hilang /
Kurang ( ) Kurus Bayi Sakit,
rusak,
( ) sekali Kurang Tidak
Buruk Informasi, pernah ke
Fasilitas nakes/pos
Kesehatan yandu,
Jauh, Tidak Kurang
ada Informasi
biaya, ......... , lain-
... lain:........

2 ( ) ( ) Gemuk ( ) Dapat ,
Lebih ( ) ( ) Belum ( ) Ada
( ) Baik Normal dapat, ( ) tdk ada,
( ) alasan : Alasan :
Kurang ( ) Kurus Bayi Sakit, Hilang /
( ) ( ) Kurang rusak, Tidak
Buruk Kurus Informasi, pernah ke
sekali Fasilitas nakes/posyan
Kesehatan du, Kurang
Jauh, Tidak Informasi,
ada lain-
lain:........
biaya, .........
...

VII. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK USAI PRA SEKOLAH DAN
USIA SEKOLAH (5-<12 TAHUN)
No Uraian 1 2 Nilai
1 Berapa kali anak melakukan < 2 kali sehari ≧ 2 kali sehari
kebersihan gigi dalam sehari/
2 Bagaimana kondisi gigi anak saat Tidak Sehat Bersih, Sehat
ini?

Kuesioner PBL
3 Apakah anak mencuci tangan Tidak Ya
sebelum dan setelah makan

4 Apakah anak mencuci tangan setelah Tidak Ya

keluar dari kamar mandi?

5 Apakah anak memakai alas kaki saat Tidak Ya

bermain?

VIII. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN)

No Uraian 1 2 Nilai
1 Kegiatan yang dilakukan remaja di (1) Membantu orang tua
luar jam sekolah (2) Olah raga
(3) Bermain bersama teman
(4) Lainnya, sebutkan…
2 Apa yang dilakukan remaja jika ada (1) Mengurung diri
masalah? (2) Marah
(3) Mencari teman bicara
(4) Lainnya, sebutkan…
3 Apakah remaja terbuka dengan orang Tidak Ya
tua?

4 Apakah saat menginginkan sesuatu Ya Tidak

harus di penuhi saat itu juga?

IX. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)

Jika ada Pasangan dan Wanita masih Menstruasi
No Uraian 1 2 Nilai
1 Saat ini apakah PUS menggunakan Tidak Ya
kontrasepsi :
2 Bila ya, alat kontrasepsi apa yang (1) IUD
digunakan (2) Pil
(3) Suntik
(4) Kondom
(5) Implant
(6) Kontap/ steril/MOP
(7) Alami (kalender, senggama
terputus dll)
3 Bila tidak, apa alasan PUS tidak (1) Tidak tahu
menggunakan alat kontrasepsi : (2) Tidak nyaman
(3) Mahal
(4) Dilarang oleh agama
(5) Ingin punya anak
(6) Hamil
4 Dari mana PUS mendapatkan Non Tenaga Tenaga Kesehatan

Kuesioner PBL
 informasi tentang KB : Kesehatan

X. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

No Uraian Kategori Nilai
1 Berapa usia kehamilan ibu saat ini : (1) <12 Minggu
(2) 12-28 Minggu
(3) 28-42 Minggu
(4) >42 Minggu
2 Berapa peningkatan berat badan ibu (1) <9 kg
selama kehamilan saat ini (khusus (2) 9-12 kg
>28 Minggu) (3) >12kg
3 Apakah jenis keluhan ibu hamil saat (1) Sering pusing
ini? (2) Mual/ muntah
(3) Kaki bengkak
(4) Sesak nafas
(5) Cepat lelah
(6) Tidak ada keluhan
(7) Lainnya, sebutkan……..
4 Penyakit yang ibu alami saat ini (cek (1) Hipertensi
buku KIA/ pemeriksaan kehamilan) (2) Anemia (Hb < 11gr%)
(3) Hiperemesis (Mual/ muntah lebih
dari 10 kali/ hari)
(4) Tidak ada
(5) Lainnya, sebutkan…
5 Apakah ibu memeriksakan 1. Tidak 2. Ya
kehamilannya ke tenaga kesehatan?
Bila ya, kemana ibu memerriksankan 1. Bukan tenaga 2. Tenaga
6 kehamilannya? kesehatan (dukun, kesehatan (dokter,
paranormal dll) bidan RS,
Puskesmas)
7 Apakah ibu mendapatkan suntik 1. Tidak 2. Ya
imunisasi TT (tetanus) selama
kehamilan?

XI. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

(0-40 Hari setelah melahirkan)
No Uraian 1 2 Nilai
1 Di bantu oleh siapa ibu saat Bukan tenaga Tenaga kesehatan
melahirkan? kesehatan (dukun, (dokter, bidan RS,
paranormal dll) Puskesmas)
2 Apakah ibu mendapatkan informasi Tidak Ya
perawatan pada fase nifas?

Kuesioner PBL
3 Apakah ibu mendapatkan informasi Tidak Ya
kebersihan diri?
4 Apakah ibu mendapatkan informasi Tidak Ya
perawatan alat kelamin?
5 Apakah ibu mendapatkan informasi Tidak Ya
perawatan tali pusat?
6 Apakah ibu mendapatkan informasi Tidak Ya
perawatan payudara ?
7 Apakah ibu mendapatkan informasi Tidak Ya
cara memandikan bayi ?

XII. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

No Uraian 1 2 Nilai
1 Apakah ibu mendapatkan informasi Tidak Ya
tentang manfaat asi ASI?
2 Apakah ibu mendapatkan informasi Tidak Ya
tentang teknik menyusui?
3 Apakah ibu mendapatkan informasi Tidak Ya
tentang dampak tidak menyusui?
4 Apakah ibu mendapatkan informasi Tidak Ya
tentang perawatan payudara?
5 Apakah ibu mendapatkan informasi Tidak Ya
tentang cara memandikan bayi?
6 Apakah ibu pernah memberikan Tidak Ya
kolostrum (air susu pertama kali
keluar) pada bayi, segera setelah
melahirkan?
7 Jika tidak kenapa? (1) ASI tidak keluar
(2) Putting rata
(3) Lainnya, sebutkan….
8 Jika bayi berumur > 6 bulan, apakah Tidak Ya
bayi mendapatkan ASI ekslusif? (ASI
saja tanpa makanan tambahan)

XIII. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA (>60 Tahun)

No Uraian 1 2 Nilai
1 Berapa jumlah lansia yang dalam (1) 1
rumah saat ini? (2) 2
(3) >2
2 Adakah penyakit degeneratif yang Ya Tidak
sedang diderita?

XIV. KESEHATAN KELUARGA

No Uraian 1 2 Nilai

Kuesioner PBL
A. Pengelolahan makanan dan minuman
1 Pengelolahan makanan Dipotong baru di Dicuci baru
cuci dipotong
2 Bagaimana cara keluarga mengolah Di cuci dalam Di cuci dengan air
sayuran sebelum dimasak? baskom lalu air mengalir
ditiriskan
3 Bagaimana cara keluarga memasak Dimasak sampai Dimasak setengah
sayuran? matang matang
4 Bagaimana cara keluarga menyajikan Terbuka Tertutup
makanan yang telah dimasak?
B. Kesehatan Lingkungan
1 Apakah keluarga memiliki kebiasaan Ya Tidak
menggantung pakaian?
2 Bagaimana pengelolaan sampah Dibakar, dibuang Diambil oleh
rumah tangga? kebelakang rumah, petugas
di buang dimana
.saja, dikubur
3 Berapa kali keluarga membersihkan Jika tersumbat saja/ 1 x seminggu
parit/got? tidak punya parit/ >
2 minggu sekali
4 Apakah keluraga mempunyai saluran Tidak Iya
pembuangan air limbah?
5 Bagaimana kondisi pembungan air Terbuka, tidak lancar Tertutup dan
limbag kelurag anda? lancar
6 Apakah keluarga mempunyai jamban Tidak Iya
7 Apakah jenis jamban yang dimiliki WC Cemplung, tidak Leher angsa, WC
keluarga? punya WC duduk
8 Jarak penampungan kotoran (septi < 10 meter >10 meter
tank) dengan sumber air minum?
9 Bagaimana kondisi penampungan air Terbuka Tertutup
bersih?
10 Berapa kali keluarga membersihkan 1x sebulan, tidak 1-3 kali seminggu
tempat penampungan air bersih? pernah
11 Bagaimana kebiasaan keluarga bersama Sendiri sendiri
menggunakan handuk?
12 Bagaimana jenis bangunan rumah? Semi permanen, non Permanen
permanen
13 Bagaimana kepadatan hunian dalam < 8m2 ≧8m2
rumah / penghuni?
14 Apakah ada perkarangan di rumah Tidak Ya
saudara?
15 Apakah ada ventilasi di rumah Ada kurang dari Ada dengan luas
termasuk pintu dan jendela 10% luas lantai, 10-15% luas lantai
tidak ada atau lebih
16 Apakah sinar matahari masuk ke Tidak Ya
dalam rumah pada pagi hari?
17 Bagaimana kondisi lantai rumah Tanah/ papan Ubin/ semen/
saudara? keramik

Kuesioner PBL
C. Sumber Air Minum
1 Bagaimana kedaan air pada sumber Berasa, berbau, Tidak berasa, tidak
air di rumah? berwarna dan ada berbau, tidak
endapan berwarna dan tidak
ada endapan
2 Jika sumber air minum di masak, Langsung di matikan di tunggu
berapa lama ketika air mendidih di setelah mendidih mendidih 10-15
matikan? menit

XV. PELAYANAN KESEHATAN

No Uraian 1 2 Nilai
1 Kemanakah kebiasaan berobat jika Dukun, membeli Rumah sakit, balai
ada salah satu anggota keluarga yang obat di warung, di pengobatan,
sakit? rumah saja praktik dokter,
bidan,
2 Bagaimana jarak rumah dalam Tidak terjaungkau, Terjangkau,
menjangkau pelayanan kesehatan, tidak ada tranportasi tarnsportasi mudah
dan alasan memilih fasilitas tersebut?
3 Darimanakah keluarga mendapatkan (1) Kader kesehatan
sumber informasi tentang kesehatan? (2) Dari teman/tetangga
(3) Media elektronik
(4) Media cetak
(5) Petugas kesehatan
(6) Lain-lain, sebutkan….
4 Bagaimana cara keluarga mengatasi (1) Musyawarah
masalah yang ada dalam keluarga? (2) Demokrasi/ Suara terbanyak
(3) Didiamkan saja
(4) Diputuskan sendiri
(5) Lainnya, sebutkan….
5 Apakah informasi tentang kesehatan (1) Cepat
sampai dengan cepat? (2) Lambat
(3) Tidak sampai

XVI. PELAYANAN SOSIAL

No Uraian Kegiatan Nilai
1 Jenis perkumpulan kemasyarakatan/ (1) PKK
kegiatan sosial dilingkungan tempat (2) Posyandu
tinggal? (3) Wirid pengajian/ majelis taklim
(4) Karang taruna
2 Apa saja kegiatan yang sering diikuti (1) PKK
keluarga? (2) Posyandu
(3) Wirid pengajian/ majelis taklim
(4) Karang taruna
3 Bagaimana cara keluarga mengatasi (1) Musyawarah
masalah yang ada dalam keluarga? (2) Demokrasi/ Suara terbanyak
(3) Didiamkan saja
(4) Diputuskan sendiri
Kuesioner PBL
 (5) Lainnya, sebutkan….
4 Apakah ada anggota keluarga yang (1) Ya
pernah didiagnosis menderita (2) Tidak >>9
gangguang jiwa berat (Skizoprenia)?
5 Bila ya, apakah selama ini penderita (1) Tidak
tersebut meminum obat gangguan (2) Ya
jiwa berat secara teratur?
6 Apakah ada anggota keluarga yang di (1) Ya
pasung? (2) Tidak

XVII. STATUS SOSIAL EKONOMI KELUARGA

No Uraian 1 2 Nilai
1 Siapakah sumber penghasilan 1. Ayah
keluarga? 2. Ibu
3. Anak
4. Lainnya….
2 Berapakah pendapatan keluarga < 2.550.000 ≧ 2.550.000
sebulan?

Kuesioner PBL