Pomr Jantung
Pomr Jantung
P.O.M.R
Nama : Tn. I Agama : Islam
Umur : 60 thn Alamat : Kediri
Jenis Kelamin : ♂ Tanggal MRS : 20/10/2017
Summary Of Data Base Clue & Cue Problem Initial Diagnose Planning
List Diagnose Therapy Monitoring Education
Identitas: Chest pain Penyakit Old Miokard Foto - MRS Keluhan Menjelaska
♂ Tn. I,60 thn RPD : jantung jantung Infark Thoraks - RL 20 tpm Pasien n kepada
Anamnesis (+) Koroner Biomar - furosemid 1.0.0 VS pasien
Keluhan utama: EKG : sinus ker - ISDN 1.0.1 tentang:
Nyeri dada rhytem, HR jantung -miniaspi 1.0.0
105x/m, ST Lipid - Penyakit
RPS: nyeri dada sejak hari kamis depresi V3-V6 profil yang
sore pulang dari rumah sakit. diderita
Nyeri dirasakan semakin pasien
bertambah pada hari jumat. - Rencana
Nyeri di dada tengah dan bagian pemeriks
kanan, Nyeri dada tembus ke aan yang
belakang (-) sesak (-), pusing (- Riwayat DM Diabetes Diabetes Melitus GDP Metformin 3x1 GDP akan
), mual (-) muntah(-), batuk (-). sudah 1 tahun Melitus Tipe 2 GD2PP dilakukan
Bab hitam ±6 hari ini. Post krs tgl tapi tidak HbA1C - Terapi
19/10.2017 (dx melena). pernah minum yang
Bak dbN. obat akan
Satu tahun yang lalu pernah seperti diberikan
ini lalu di rawat oleh dr hanafi. - Istirahat
RPD: yang
DM (+) cukup.
endosk
HT(-) Perdarahan Melena ec Ulsidex 3x1
BAB hitam
Alergi (-) sudah 6 hari Saluran gastric ulcer
opi Lansoprazole
Gastritis (+) Post MRS cerna 1.0.0
Riw. Jantung (+) dengan bagian atas
diagnosis
RPK: (-) Melena
R.Sos:
Jamu (-)
Sering makan gorengan (+)
Merokok (-)
Riwayat obat :
Kompolax
Ulsidex
Ursodeoxycholic
CPG
Lanzoprazol
ISDN
furosemide
Pemeriksaan Fisik:
Status generalisata
KU: Compos Mentis
GCS: 4-5-6
Vital sign
TD: 100/70 mmHg
N: 100 x/mnt
t: 36,5 C
RR: 20x/mnt
Kepala/leher :
A/I/C/D -/-/-/-
THORAX
Pulmo
I: Bentuk simetris, gerak
paru simetris, retraksi (-)
P: ekspansi dinding dada
dBn.
P: Sonor +/+
A: suara paru vesikuler
(+/+), ronchi(-/-), wheezing
(-/-).
Cor :
I: bentuk dbn.
P: ictus cordis tidak kuat
angkat, thrill (-)
P: batas jantung dbN.
A: S1S2 tunggal, gallops (-
), murmur (-)
Abdomen
- I : bentuk perut normal,
ascites (-), caput medusa
(-). massa (-),
- A : Bising Usus (+) dBn
- P : Timpani (+)
- P :supel, distensi(-),
massa(-), nyeri tekan (-).
Pemeriksaan Laboratorium:
Darah Lengkap
RBC: 1.90x106/ul
HGB: 5,9 g/dl
Hct 17,9 %
MCV 94 fl
MCH 30,8 pg
MCHC 32,7 %
Trombosit: 318.000 uL
WBC :8.900 uL
Neu: 65,4 %
Lym: 27,6%
Mon: 5,3%
Eos: 1,3%
Bas: 0,4%
LED: 70/jam
EKG:
Irama sunis 105x/mnt, ST depresi
V3-V6.