BAB III

LAPORAN KASUS

Anamnesa Pribadi
Nama : Emi Chairani
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Kawin : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : DSN VI SD Paya Pasir
Suku : India

Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama : Gatal diseluruh tubuh
Telaah :
Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan gatal di
seluruh tubuh disertai rasa panas. Gatal diseluruh tubuh dirasakan sejak ± 1
minggu yang lalu. Pasien juga mengatakan seluruh tubuh bersisik dan kemerahan.
Pasien juga merasakan muka terasa kaku yang dialami bersamaan dengan rasa
gatal. Pasien juga mengatakan rambut menjadi rontok setelah timbul sisik dan
kemerahan di seluruh tubuh pasien. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala disertai
mata berkunang-kunang yang dialami sejak ± 1 minggu ini. Sakit kepala
dirasakan di seluruh bagian kepala yang bersifat hilang timbul dan berdenyut.
Pasien juga mengeluhkan kebas-kebas pada kedua tangan dan kedua kaki.
Hal ini dialami pasien sejak ± 1 minggu ini. Pasien juga mengeluhkan sering
merasa haus dan lapar sehingga pasien sering minum. Dan pasien sering
merasakan ingin buang air kecil ± 10 kali dalam sehari. Pasien juga sering
terbangun di malam hari untuk kencing. Keluhan ini dialami sejak ± 1 minggu ini.
Pasien juga mengeluhkan berat badan menurun dan badan terasa lemas sekali
yang dirasakan sejak ± 1 minggu ini.
 Pasien juga mengaku baru melahirkan secara operasi saesar sejak 12 hari
yang lalu.
Buang Air Kecil : ± 10 kali perhari, warna: kuning jernih
Buang Air Besar : ± 1 kali perhari, warna: kuning kecoklatan,
konsistensi: lembek
Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
Riwayat Pemakaian Obat : Pasien lupa nama obat
Riwayat Alergi Obat : Tidak ada

Anamnesa Umum
- Badan kurang enak : ya - Tidur : Terganggu
- Merasa Lemas : ya - Berat badan : Menurun
- Merasa kurang sehat : ya - Malas : ya
- Menggigil : tidak - Demam : tidak
- Nafsu makan : Meningkat - Pening : ya

Anamnesa Organ
1. Cor
- Dyspneu d’effort : tidak - Cyanosis : tidak
- Dyspnea d’repos : tidak - Angina pectoris : tidak
- Oedema : tidak - Palpitasi cordis : tidak
- Nokturia : tidak - Asma Cardial : tidak

2. Sirkulasi perifer
- Claudicatio intermitten : tidak - Gangguan tropis : tidak
- Sakit waktu istirahat : tidak - Kebas- kebas : ya, dikedua
- Rasa mati Ujung jari : tidak tangan dan kedua kaki
3. Traktus respiratorius
- Batuk : tidak - Stidor : tidak
- Berdahak : tidak - sesak nafas : tidak
- Haemoptoe : tidak - Pernafasan cuping hidung : tidak
- Sakit dada waktu bernafas : tidak - Suara parau : tidak

4. Traktus Digestivus
a. Lambung
- Sakit di epigastrium : tidak - Sendawa :tidak
- Rasa panas di epigastrium : tidak - Anoreksia : tidak
- Muntah : tidak - Mual-mual : tidak
- Dysphagia : tidak - Feotor ex ore : tidak
- Hematemesis : tidak - Pyrosis : tidak
- Ructus : tidak

b. Usus
- Sakit di abdomen : tidak - Melena : tidak
- Borborygmi : tidak - Tenesmi : tidak
- Defekasi : ya, ± 1x/hari - Flatulensi : ya
Warna: kuning kecoklatan
- Obstipasi : tidak - Haemorrhoid : tidak
- Diare : tidak

c. Hati dan Saluran empedu

- Sakit perut kanan : tidak - Gatal dikulit : ya
- Kolik : tidak - Asites : tidak
- Icterus : tidak - Oedema : tidak
- Berak dempul : tidak
5. Ginjal dan Saluran Kencing
- Muka sembab : tidak - Sakit pinggang : tidak
- Kolik : tidak - Oligouria : tidak
- Miksi : ya, ± 10 kali/hari, - Anuria :tidak
Warna: kuning jernih. - Polakisuria : tidak
- Poliuria : ya

6. Sendi
- Sakit : tidak - Sakit digerakan : tidak
- Sendi kaku : tidak - Bangkak : tidak
- Merah : tidak - Stand abnormal : tidak
7. Tulang
- Sakit : tidak - Fraktur spontan : tidak
- Bengkak : tidak - Deformitas : tidak

8. Otot
- Sakit : tidak - kejang-kejang : tidak
- Kebas-kebas : ya - Atrofi : tidak

9. Darah
- Sakit dimulut dan lidah : tidak - Muka pucat : tidak
- Mata berkunang-kunang: ya - Bengkak : tidak
- Pembengkakan kelenjar : tidak - Penyakit darah : tidak
- Merah dikulit : tidak - Perdarahan subkutan : tidak

10. Endokrin
a. Pankreas
- Polidipsi : ya - Pruritus : ya
- Polifagi : ya - Pyorrhea : tidak
- Poliuri : ya
b. Tiroid
- Nervositas : tidak - struma : tidak
- Exoftalmus : tidak - miksoderm : tidak

c. Hipofisis
- Akromegali : tidak - distrofi adipos kongenital : tidak

11. Fungsi Genitalia

- Menarche : 14 tahun - Ereksi : tidak ditanyakan
- Siklus Haid : 28 hari - Libido seksual : tidak ditanyakan
- Menopause :- - Coitus : tidak ditanyakan
- G/P/AB : G2/P2/Ab0

12. Susunan Syaraf

- Hipoastesia : tidak - Sakit kepala : ya
- Parastesia : ya - Gerakan tics : tidak
- Paralisis : tidak

13. Panca Indra

- Penglihatan : normal - Pengecapan : normal
- Pendengaran : normal - Perasa : normal
- Penciuman : normal

14. Psikis
- Mudah tersinggung : tidak - Pelupa : tidak
- Takut : tidak - Lekas marah : ya
- Gelisah : tidak

15. Keadaan sosial

- Pekerjaan : IRT - Hygiene : baik
Anamnesa Penyakit Terdahulu : tidak ada
Riwayat Pemakaian Obat : Pasien lupa nama obat

Anamnesa Penyakit Veneris

- Bengkak kelenjar regional : tidak - Pyuria :tidak
- Luka-luka di kemaluan : tidak - Bisul- bisul : tidak

Anamnesa Intoksikasi
Tidak ada

Anamnesa Makanan
- Nasi : ya freg 2-3 x/ Hari - Sayur sayuran : ya
- Ikan : ya - Daging : ya

Anamnesa Family
- Penyakit-penyakit family : tidak ada
- Penyakit seperti orang sakit : tidak ada
- Anak-anak: 2, Hidup: 2, Mati: -

STATUS PRESENT
Keadaan Umum
- Sensorium : Compos Mentis
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Temperatur : 36 0C
- Pernafasan : 20 x/ menit
- Nadi : 120x/ menit

Keadaan Penyakit
- Anemi : tidak - Eritema : ya
- Ikterus : tidak - Turgor : baik
- Sianosis : tidak - Gerakan Aktif : ya
- Dispnoe : tidak - Sikap tidur paksa: tidak
- Edema : tidak

Keadaan Gizi
BB: 46 Kg TB: 150 cm
46
RBW = BB x 100% = 150−100 x 100% = 92%

TB– 100
Kesan : Normoweight

IMT = BB = 46
(TB/100)2 (150/100)2
= 20,44 kg/m2
Kesan : Normoweight

Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
- Pertumbuhan rambut : rontok
- Sakit kalau dipegang : tidak
- Perubahan lokal : tidak
a. Muka
- Sembab : tidak Parase : tidak
- Pucat : tidak gangguan lokal : tidak
- Kuning : tidak

b. Mata
- Stand Mata : normal - Ikterus : tidak
- Gerakan : kesegala arah - Anemia : tidak
- Exoftalmos : tidak - Reaksi pupil : isokor, RC
(+/+) diameter 3mm
- Ptosis : tidak - Gangguan lokal : tidak
c. Telinga
- Sekret : tidak - Bentuk : normal
- Radang : tidak - Atrofi : tidak

d. Hidung
- Sekret : tidak - Benjolan-benjolan : tidak
- Bentuk : normal

e. Bibir
- Sianosis : tidak - Kering : tidak
- Pucat : tidak - Radang : tidak

f. Gigi
- Karies : tidak - Jumlah : tidak dihitung
- Pertumbuhan : normal - Pyorroe alveolaris : tidak

g. Lidah
- Kering : tidak - Beslag : tidak
- Pucat : tidak - Tremor : tidak

h. Tonsil
- Merah : tidak - Membran : tidak
- Bengkak : tidak - Angina lacunaris : tidak
- Beslag : tidak

2. Leher
Inspeksi :
- Struma : tidak - Torticolis :tidak
- Kelenjar bengkak : tidak - Venektasi : tidak
- Pulsasi Vena : tidak
 Palpasi
- Posisi trachea : Medial - TVJ : R-3 H2O
- Sakit/ nyeri tekan: tidak - Kosta servikalis : tidak

3. Thorax Depan
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis - Venektasi : tidak
- Simetris/asimetris : simetris - Pembengkakan : tidak
- Bendungan Vena : tidak - Pulsasi verbal : tidak
- Ketinggalan bernafas : tidak - Mammae : normal
Palpasi
- Nyeri tekan : tidak - Iktus : tidak teraba
- Fremitus suara : kanan=kiri a. Lokasi :-
- Fremissement : tidak b. Kuat angkat : -
c. Melebar :-
d. Iktus negatif : -
Perkusi
- Suara perkusi paru : Sonor kedua lapang paru - Gerakan bebas : 2 cm
- Batas paru hati : - Batas jantung :
a. Relatif : ICS V dextra a. Atas: ICS II linea
b. Absolut : ICS VI dextra parasternalis sinistra
b.Kanan: ICS IV linea
parasternalis dextra
c. Kiri : ICS V 2 cm medial
dari linea Midclavicula
sinistra
Auskultasi
- Paru –paru
- Suara pernafasan : vesikuler
- Suara Tambahan :-
a. Ronchi Basah : - Gel (Kecil, Sedang, Besar)
 b. Ronchi Kering :-
c. Krepitasi :-
d. Gesek Pleura :-
- Cor :
- Heart Rate : 120 x/i reguler intensitas sedang
- Suara katup : (M1 > M2), (A2>A1), (P2 > P1), (A2>P2)
- Suara tambahan : Tidak ada
a. Desah jamtung Fungsionil / organis : Tidak
b. Gesek Perical / Pleurocardial : Tidak

4. Thorax belakang
Inspeksi
- Bentuk : fusiformis Scapulae alta : tidak
- Simetris/tidak : simetris Ketinggalan bernafas: tidak
- Benjolan : tidak Venektasi : tidak
Palpasi
- Nyeri tekan : tidak Penonjolan : tidak
- Fremitus suara : kanan=kiri
Perkusi
- Suara perkusi paru: sonor di kedua lapang paru
- Gerakan bebas : 2 cm
- Batas bawah paru:
- A. Kanan : Proc. Spinosus Vertebra X
- B. Kiri : Proc. Spinosus Vertebra IX
Aukultasi
- Pernafasan : Vesikuler
- Suara tambahan : -
5. Abdomen
Inspeksi
- Bengkak : tidak
- Venektasi : tidak
- Gembung : tidak
- Sirkulasi Collateral : tidak
- Pulsasi : tidak
Palpasi
- Defens muskular : tidak
- Nyeri tekan : tidak
- Lien : tidak teraba
- Ren : tidak teraba
- Hepar : tidak teraba
Perkusi
- Pekak hati : ya
- Pekak beralih : tidak
Auskultasi
- Peristaltik usus : (+) normal 6x/i

6. Genitalia
- luka : tidak diperiksa
- sikatrik : tidak diperiksa
- nanah : tidak diperiksa
- hernia : tidak diperiksa
7. Extremitas
a. Atas
Kanan Kiri
- Bengkak : tidak tidak - Refleks : kanan kiri
- Merah : tidak tidak - Bisep : ++ ++
- Stand abnormal : tidak tidak - Trisep : ++ ++
- Gangguan fungsi : tidak tidak - Radio periost :+ +
- Tes Rumpelit : tidak tidak

b. Bawah
- Bengkak : tidak tidak - Refleks : kanan kiri
- Merah : tidak tidak - KPR : ++ ++
- Eodema : tidak tidak - APR : ++ ++
- Pucat : tidak tidak - Struple : + +
- Gangguan fungsi : tidak tidak
- Luka/gangren : tidak tidak
- Varises : tidak tidak
PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN
Tanggal : 27/07/2017
Nama : Emi Chairani

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Darah Rutin
Haemoglobin 8.5 g/dl 11.7-15.5
Hitung Eritrosit 3.6 106/ul 3.9-5.6
Hitung Leukosit 16,300 /ul 4000-11.000
Hematokrit 30.6 % 35-47
Hitung trombosit 147,000 /ul 150.000-440.000
Index Eritrosit
MCV 85.7 Fl 80-100
MCH 23.7 Pg 26-34
MCHC 27.7 % 32-36
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
N. Stab 0 % 2-6
N. Seg 82 % 53-75
Limfosit 11 % 20-45
Monosit 6 % 4-8
Laju Endap Darah 44 mm/jam 0-20
Glukosa Darah Sewaktu 521 mg/dl >200

RESUME
Anamnesis
Keluhan Utama : Gatal di seluruh tubuh
Telaah :
Pasien datang ke RSHM dengan keluhan:
- Pruritus
- Xerosis, eritem
- Alopesia
- Mata berkunang-kunang
- Cephalgia
- Parasthesia
- Poliuri
- polidipsi

Buang Air Kecil : ± 10 kali perhari, warna: kuning jernih

Buang Air Besar : ± 1 kali perhari, warna: kuning kecoklatan,
konsistensi: lembek
Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
Riwayat Pemakaian Obat : Pasien lupa nama obat
Riwayat Alergi Obat : Tidak ada

Status Present
Keadaan umum Keadaan penyakit Keadaan gizi
Sensoriun: Compos Mentis Anemia : tidak TB : 150 cm
Tekanan Darah: 110/70 mmHg Ikterus :tidak BB : 46 kg
Nadi: 120 x / menit Sianosis : tidak RBW = BB x 100%
Nafas: 36 x/ menit Dyspnea : tidak TB-100
Suhu: 36,60 C Edema : tidak 46
= 150−100 x 100% = 92 %
Eritema : tidak
Kesan : Normoweight
Turgor : baik
IMT = BB
Gerakan aktif: ya
(TB/100)2
Sikap tidur paksa: tidak
= 46
(150/100)2
= 20,44 kg/m2
Kesan : Normoweight
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax : Dalam Batas normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Extremitas : Kebas kedua tangan dan kedua kaki
Pemeriksaan laboratorium
Darah :
 Meningkat : Leukosit, N. seg, LED, glukosa sewaktu
 Menurun : Hemoglobin, eritrosit, hematrokrit, trombosit, MCH, MCHC,
Limfosit
Urin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tinja : Tidak dilakukan pemeriksaan
Dll : Tidak dilakukan pemeriksaan

Diagnosa Banding
1. Diabetes Melitus Tipe II + Hipoalbuminemia + Dermatitis Eksfloliativa
Generalisata
2. Diabetes Melitus Tipe I + Hipoalbuminemia + Dermatitis Eksfloliativa
Generalisata
3. Diabetes Melitus Insipidus + Hipoalbuminemia + Dermatitis Eksfloliativa
Generalisata
4. Diabetes Melitus Tipe lain + Hipoalbuminemia + Dermatitis Eksfloliativa
Generalisata
5. Diabetes Melitus Gestasional + Hipoalbuminemia + Dermatitis
Eksfloliativa Generalisata

Diagnosis Sementara
Diabetes Melitus Tipe II + Hipoalbuminemia + Dermatitis Eksfloliativa
Generalisata
Terapi
 Aktivitas : Tirah baring
 Diet :
Rumus Broca BB Ideal
= 90% x (TB-100) x 1kg
= 90% x (150-100) x 1kg
= 45kg

Diet DM
= BB Ideal x 25 kkal
= 45 x 25
= 1.125 – 10 %
= 1.012,5 + 10 %
= 1.113,75
= 1.100 kkal
 Medikamentosa :
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Novo rapid 6 – 6 – 6 iu
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Methylprednisolone 4mg (2 tab pagi, 2 tab
siang, 2 tab malam)
- Soft U Derm cream 2 x 1 (badan)
- Hidrokortison 1 % cream 2 x 1 (bokong)
- Cetirizine 10 mg tab 2 x 1

Pemeriksaan Anjuran/ Usul :

- Pemeriksaan Darah Rutin
- KGD Sewaktu
- Urin Rutin
 Diskusi Kasus Diabetes Melitus Tipe II
Teori Kasus
Anamnesis Anamnesis
- Polifagi - Polifagi
- Polidipsi - Polidipsi
- Poliuri - Poliuri
- Penurunan berat badan tanpa - Penurunan berat badan
sebab
- Pruritus vulva - Pruritus seluruh tubuh
- Kebas pada ektremitas - Kebas pada kedua tangan dan kaki
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum  Keadaan umum
Sensoriun : Sensoriun : compos mentis
Tekanan Darah : Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Hate rate : Hate rate : 120 x / menit
Respirasi : Respirasi : 20 x / menit
Temperature : Temperature : 36˚C
 Keadaan penyakit  Keadaan penyakit
Anemia : Anemia : tidak
Ikterus : Ikterus : tidak
Sianosis : Sianosis : tidak
Dyspnea : Dyspnea : tidak
Edema : Edema : tidak
Eritema : Eritema : ya
Turgor : Turgor : baik
Gerakan aktif: Gerakan aktif : ya
Sikap tidur paksa : Sikap tidur paksa : tidak
 Keadaan gizi  Keadaan gizi
TB : cm TB : 150 cm
BB : kg BB : 46 kg
RBW= BB x 100% RBW= BB x 100%
 TB – 100 TB – 100
= = 46 x 100 % = 92 %
Kesan : 150 - 100
Kesan : Nornoweight

IMT = BB/ (TB/100)2 = IMT = BB/ (TB/100)2 =

46 / ( 150/100)2 = 20,44 Kg/m2
Kesan : Kesan : Normoweight

Kepala : Dalam Batas Normal Kepala : Dalam Batas Normal

Leher : Dalam Batas Normal Leher : Dalam Batas Normal

Thorax : Dalam Batas Normal Thorax : Dalam Batas Normal

Abdomen: Dalam Batas Normal Abdomen: Dalam Batas Normal

Extremitas: Dalam Batas Normal Extremitas: Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Laboratorium:

- Peningkatan kadar gula darah - Kadar gula darah sewaktu 521 mg/dl
puasa ≥ 126 mg/ dl
- Peningkatan kadar gula post
prandial ≥ 200 mg/ dl
- Peningkatan kadar gula darah
sewaktu ≥ 200 mg/dl.
- Peningkatan kadar HbA1c ≥ 6,5
- Pada pemeriksaan urin rutin di
dapatkan adanya glukosuria
- Kadar hemoglobin menurun < 12
Diagnosa Banding
 Diabetes Mellitus Tipe 2
 Diabetes Mellitus Tipe 1
 Diabetes Mellitus Insipidus
 Diabetes Tipe Lainnya
 Diabetes Gestasional
Diagnosa
 Diabetes Mellitus Tipe 2
Tata Laksana
- Edukasi tentang pola gaya hidup -
dan olahraga rutin
- Terapi nutrisi medis
- Pemberian Obat hiperglikemi
Oral
1. Pemicu sekresi insulin
(golongan sulfonylurea)
2. Penambah sensitivitas
terhadap insulin (metformin)
3. Penghambat gluconeogenesis
4. Penghambat glukosidasealfa
Komplikasi
- Ulkus kaki diabetik
- Hipoglikemia
- Ketoasidosis diabetic
- Neuropati diabetic
Pencegahan
- Pencegahan primer
(penyuluhan untuk menurunkan
berat badan, diet sehat, latihan
Diagnosa Banding
 Diabetes Mellitus Tipe 2
 Diabetes Mellitus Tipe 1
 Diabetes Mellitus Insipidus
 Diabetes Tipe Lainnya
 Diabetes Gestasional
Diagnosa
 Diabetes Mellitus Tipe 2
Tata Laksana
Edukasi tentang pola gaya hidup dan
olahraga rutin
- Terapi nutrisi medis
Komplikasi
- Ulkus kaki diabetik
- Hipoglikemia
- Ketoasidosis diabetic
- Neuropati diabetic
Pencegahan
- Pencegahan primer
(penyuluhan untuk menurunkan berat
badan, diet sehat, latihan jasmani,
 jasmani, dan menghentikan dan menghentikan merokok)
merokok)
- Pencegahan sekunder - Pencegahan sekunder
(upaya mencegah atau (upaya mencegah atau menghambat
menghambat timbulnya penyulit timbulnya penyulit pada pasien yang
pada pasien yang telah menderita telah menderita DM)
DM)
- Pencegahan tersier - Pencegahan tersier
( ditujukan untuk pasien yang (ditujukan untuk pasien yang telah
telah mengalami penyulit dalam mengalami penyulit dalam upaya
upaya mencegah terjadinya mencegah terjadinya kecacatan lebih
kecacatan lebih lanjut) lanjut)
Prognosis Prognosis
- Dubia adbonam (Baik) - Dubia adbonam (Baik)
Jika Diabetes mellitus tipe 2
mendapat insulin dapat bertahan
hidup seperti orang normal.
- Dubia admalam (buruk) Jika
pasien diabetes mellitus tipe 2
sudah mengalami komplikasi.
Edukasi Edukasi
1. Diabetes tipe 2 bisa dihindari 1. Diabetes tipe 2 bisa dihindari dengan
dengan menerapkan pola gaya menerapkan pola gaya hidup sehat
hidup sehat dan prilaku yang dan prilaku yang baik.
baik.
2. Pemberdayaan penyandang 2. Penyandang diabetes perlu perhatian
diabetes memerlukan partisipasi aktif dari diri sendiri pasien, keluarga
aktif pasien, keluarga dan dan masyarakat.
masyarakat.
3. Tim kesehatan mendampingi 3. Pasien harus didampingi oleh tim
 pasien dalam menuju perubahan kesehatan dalam menuju perubahan
perilaku sehat. Untuk mencapai perilaku sehat agar tercapai
keberhasilan perubahan perilaku, keberhasilan perubahan perilaku serta
dibutuhkan edukasi yang mengedukasi pasien dalam upaya
komprehensif dan upaya meningkatkan motivasi.
peningkatan motivasi.
4. Pengetahuan tentang pemantauan 4. Pasien diharapkan mengetahui dan
glukosa darah mandiri, tandadan memantau glukosa darah mandiri,
gejala hipoglikemia serta cara tanda dan gejala hipoglikemia serta
mengatasinya harus diberikan cara mengatasinya agar terhindar dari
kepada pasien. komplikasi tersebut.
5. Pemantauan kadar glukosa darah 5. Pasien diharapkan bisa memantau
dapat dilakukan secara mandiri, kadar glukosa secara mandiri, setelah
setelah mendapat pelatihan diberikan pelatihan khusus.
khusus.