Rengat, 26 April 2017

Perihal : Permohonan Surat Izin Belajar

Kepada
Yth. Bapak Bupati Indragiri Hulu
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Dan Diklat Daerah
Kabupaten Indragiri Hulu
Di
Rengat
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / NIP : FITRA YANTI

Tempat / Tanggal Lahir : Koto Kecil, 12 Juni 1979
Pekerjaan : Guru SDN 010 Kuala Cenaku
Alamat : Blok B, Kecamatan Kuala Cenaku

Dengan ini mengajukan kepada Bapak Permohonan Surat Izin Belajar Universitas Terbuka FKIP Program
Studi Pendidikan Guru Sekolah Dasar (PGSD-S.I), sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini
saya lampirkan hal-hal sebagai berikut :

1. Foto copy SK Pangkat Terakhir yang sudah dilegalisir basah oleh Kepala Sekolah atau atasan.
2. Fotocopy Kartu Pegawai (Karpeg) yang sudah dilegalisir basah oleh Kepala Sekolah atau atasan.
3. Fotocopy Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Kampus yang sudah dilegalisir basah oleh Kepala
Sekolah atau atasan.
4. Fotocopy Transkrip Nilai yang sudah dilegalisir basah oleh Kepala Sekolah atau atasan.
5. Asli Surat Rekomendasi Izin Belajar dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Indragiri Hulu.
6. Daftar Riwayat Hidup yang sudah dilegalisir basah oleh Kepala Sekolah atau atasan.
7. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang sudah dilegalisir basah oleh Kepala Sekolah atau atasan.
8. Fotocopy SK PNS yang sudah dilegalisir basah oleh Kepala Sekolah atau atasan.
9. Pas Photo 3 x 4 berwarna sebanyak 2 lembar.

Demikian permohonan Surat Izin Belajar ini saya sampaikan kepada Bapak, atas izin yang Bapak berikan
saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

FITRA YANTI
NIP.790612 200701 2 008