POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. S Nama Suami : Tn. A

Usia : 67 th Usia : 70 th
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :-
Alamat : Dsn. Krajan 8/2 Sugiwaras
Tanggal Masuk : 10 Desember 2017
Jam masuk : 11.30 WIB
Summary of data base Clue and Cue Problem list Initial Diagnosis Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Education
Ny. S, 67 tahun - Ny. S/ 67 th Perdarahan P4003 + - DL Konsul SpOG - Keadaan - Menjelaskan
- Perdarahan dari pervaginam Menometroragia - UL - po Kalnex 3x1 Umum kepada pasien
Keluhan Utama: vagina - BUN, SC mg - TTV dan
Perdarahan dari vagina - po Mefinal 3x1 - Perdarahan keluarganya
Pemeriksaan mg tentang
RPS: Pasien datang ke VK fisik : - pro kontrol poli keadaan pasien
RSU Haji Surabaya dengan Nyeri tekan kandungan - Memberitahuk
keluhan perdarahan dari suprasimpisis (+) an kepada
vagina sejak 9 hari yang Pemeriksaan pasien dan
lalu. Awalnya pasien Gynecology : kepada
menstruasi namun sampai - Vagina : keluarga
hari ini menstruasi tidak Bleeding (+) tentang
berhenti. Darah berupa pemeriksaan
gumpalan berwarna merah penunjang
segar. 1 hari yang lalu yang akan
keluhan darah dilakukan
menggumpal masih keluar, - Memberitahuk
namun hari ini sudah an kepada
berkurang. Pasien pasien dan
mengatakan ganti pembalut keluarganya
2-3x dalam sehari. Pasien bahwa pasien
masih teratur menstruasi dianjurkan
setiap bulan. Pasien juga untuk kontrol
mengeluhkan badan terasa ke poli
lemas serta kedua kaki kandungan
bengkak, nyeri di perut
bawah (+), mual (-)
muntah (-) sakit kepala (-)
pusing (-). BAB dan BAK
dalam batas normal.

RPD: HT (-), DM (-),

Asma (-), Alergi (-), Riw.
Keguguran (-)
RPK: HT (-), DM (-),
Asma (-), Alergi (-)

RPSos: Makan dan minum

dbn, minum jamu (-),
minum kopi (-), minum
soda (-), minum alkohol (-)

R.Menstruasi :
Menarche :15 tahun
Lama haid : 7 hari
Siklus : 28 hari
Dismenorhea : (-)
HPHT : 01-12-2017
TP : -
UK : -

Riwayat perkawinan :
Menikah : 1 kali
Lama menikah : 50 tahun

R.Kehamilan :
1. Laki-laki/aterm/spt
B/bidan/3100gr/meninggal
usia 25th
2. Perempuan/aterm/spt
B/bidan/3100gr/45th
3. Perempuan/aterm/spt
B/bidan/2900gr/43th
4. Laki-
laki/aterm/spt/bidan/3100g
r/33th

R.ANC : (-)

Riwayat KB :
Pil 10 tahun

Pmx. Fisik:
TB : 155 cm
BB: 55 kg
BMI : 22.89
KU: Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV:
- Tensi : 110/60 mmHg
- Nadi : 82x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36,3ºC

Head To Toe:
Kepala / Leher : A/I/C/D
+/-/-/-
Mata cowong (-)
Mukosa bibir kering (-)

Thorax:
I : bentuk normal, simetris,
IC tidak tampak,
pergerakan dinding dada
simetris
P : ekspansi simetris
P : sonor sonor, batas
jantung normal
A : vesikuler/vesikuler,
ronkhi (-), wheezing (-),
S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :
I : Flat, linea nigra (-),
striae gravidarum (+)
A : BU (+) normal
P : nyeri tekan
suprasimpisis (+)
P : Timpani

Ekstremitas :
Akral Hangat Kering
Merah
Edema (+) ex.inferior
dex/sin
CRT < 2detik

Pemeriksaan Dalam
VT Gynecologi :
- Vulva : edema (-),
nyeri tekan (-),
hiperemi (-)
- Vagina : edema (-),
nyeri tekan (-),
hiperemi (-), bleeding
(+)
- Portio : tertutup,
permukaan licin,
warna merah muda
- Uterus : posisi
antefleksi
- Adneksa kanan dan
kiri : nyeri goyang
portio (-), masa (-)
- Cavum dauglas : masa
(-), nyeri (-)